Звуки, возникающие при патологических состояниях, вместо тонов или совместно с ними, называются сердечными шумами. По своему характеру сердечные шумы резко отличаются от тонов сердца. Сердечные шумы представляют собой смесь неправильных и разнообразных колебаний звуков. Среди шумов сердца различают: дующий, пилящий, скребущий, музыкальный шум, и т. д.

По своему происхождению сердечные шумы делятся на интракардиальные (внутрисердечные) и экстракардиальные (внесердечные).

Интракардиальные шумы

Интракардиальные шумы делятся в свою очередь на функциональные и органические (эндокардиальные). Функциональные или неорганические шумы возникают вследствие нарушения деятельности сердца, его сосудов или качественных изменений крови. Анатомических изменений клапанов и отверстий не обнаруживается.

Возникновение органических—эндокардиальных шумов связано с анатомическими изменениями клапанов и отверстий, которые они закрывают. Разрушение клапанов, сращение и утолщение их створок, отложение фибрина, разрывы клапанов и их сухожильнмх нитей препятствуют нормальному быстрому захлопыванию клапанов и образованию сердечного тона. Последний заменяется или сопровождается шумом органической недостаточности.

Шум может возникать также при стенозе отверстий. Стеноз возникает вследствие сморщивания фиброзного кольца вокруг отверстий сердца или руб-цового утолщения ткани. Шум возникает и при неровной поверхности отверстий (атероматозные изменения) без их сужения; этот шум может быть значительной силы.

Дующими могут быть как функциональные, так и органические шумы. Музыкальные, скребущие и пилящие бывают лишь шумы органического происхождения.

Экстракардиальные шумы возникают в связи с деятельностью сердца, но вне сердца. Они подразделяются на перикардиальные и экстраперикардиальные. Шумы, возникающие в перикардиальной сумке, носят название перикардиальных, а вне ее—в участках, прилегающих к сердцу,—плевроперикардиальных и кардиопульмональных. Шум может занимать всю фазу или только часть ее.

Неорганические, или функциональные, шумы Делятся на шумы относительной недостаточности и анемические. Функциональные шумы бывают нестойкими, с улучшением деятельности сердца или общего состояния больного они исчезают.

Шумы относительной недостаточности выслушиваются на двустворчатом и трехстворчатом клапанах и по характеру являются систолическими. В основе образования этих шумов лежит нарушение питания или иннервации сердечных волокон и папиллярных мышц, натягивающих сухожильные нити с недостаточной силой для полного захлопывания клапанов. В результате получается незначительное отверстие, через которое проходит струя крови обратно в предсердия. С укреплением общего состояния и улучшением питания деятельность сердца восстанавливается и шумы исчезают. Для шумов относительной недостаточности характерно непостоянство и изменчивость. Шумы относительной недостаточности обнаруживаются у лошадей при лихорадочных заболеваниях, а также у лошадей истощенных и слабых.

Анемические шумы встречаются при значительных степенях малокровия и по характеру являются, преимущественно, систолическими. В объяснении механизма их возникновения единства взглядов нет. Одни считают, что шум возникает вследствие разжижения крови и понижения вязкости. Известно, что чем меньше сцепление частиц, тем легче возникает шум при неизменной ширине просвета и скорости струи. При анемии сцепление частиц крови уменьшено, и, следовательно, есть основания для появления шума. Другие в качестве причины называют ускорение кровотока у анемиков, т. е. быстроты, с которой кровь проходит через устье аорты и легочной артерии. У анемиков вследствие понижения периферических препятствий, высоты давления и вязкости крови, высота тока крови увеличивается и, видимо, преобладает над пропуль-

Рис. 23. Зона слышимости сердечных шумов при эндокардите.

Сивной силой сердца. Возможно, что действует та и другая причины. Экспериментально введением большого количества физиологического раствора опытным животным удается вызвать стойкие шумы. На этой почве, вероятно, и возникают функциональные шумы при пироплазмозе, трипанозомозе и инфекционной анемии лошадей, которые прослушиваются в третьем межреберье.

Органические сердечные шумы возникают вследствие морфологических изменений клапанов или отверстий сердца и называются органическими. Органические шумы являются симптомом пороков сердца.

Недостаточностью клапанов (Insuffitientia valvulae) называются состояния, когда клапаны не закрывают полностью отверстия и кровь проходит в обратном направлении. Это может быть в случаях, когда клапаны теряют свою эластичность или сморщиваются, вследствие чего неплотно прилегают один к другому; замыкание отверстия в этом случае становится неполным, так как между клапанами образуется щель. Клапан становится недостаточным для замыкания.

Сужением отверстия (Stenosis ostii) называют уменьшение диаметра просвета. Причиной сужения может быть утолщение клапана, проросшего соединительной тканью и потерявшего эластичность. Клапаны приоткрывают отверстие только частично, образуя узкий канал, через который и должна проходить кровь. Другой причиной стеноза может быть стягивание краев отверстия соединительной тканью или уменьшение просвета за счет отложения фиброзных масс.

Механизм возникновения эндокардиальных шумов одинаков как для сужения, так и для недостаточности клапанов. Шум возникает вследствие колебания клапанов и мышц при измененных условиях работы сердца. В качестве факторов, способствующих возникновению колебательных движений, можно назвать несколько:

А) шум возникает тем скорее и легче, чем больше скорость течения жидкости. При замедлении тока жидкости шум исчезает при той же ширине поперечного сечения трубки, при которой он прослушивался раньше;

Б) при одинаковой скорости течения жидкости шум появляется в том случае, когда просвет суживается и исчезает при расширении просвета трубки.

В) шум появляется при образовании вихревых движений, возникающих
при встрече двух струй крови, текущих в противоположных направлениях.

Степень шума не всегда пропорциональна степени изменения клапанов и отверстий. В одних случаях шумы бывают слабыми и прослушиваются с большим трудом, в других, наоборот, они настолько сильны, что их можно обнаружить далеко за пределами расположения сердца, например вдоль позвоночника, в области паха и даже на крупе.

Для проявления шума требуется некий оптимум сочетания скорости течения крови и ширины просвета. При недостаточности клапанов даже значительный шум может отсутствовать совершенно, т. к. ширина просвета пропорциональна скорости тока крови. При замедленном течении крови шум не возникает даже при значительных степенях сужения просвета. Незначительный стеноз и недостаточность при обычной скорости течения крови не дают шума совсем.

Относительно силы шумов справедливо все то, что относится к силе сердечных тонов. Усиление сердечной деятельности и ускорение тока крови усиливают и шумы сердца. Это положение используется для выявления органических шумов, если они в покойном состоянии прослушиваются слабо и с трудом дифференцируются. После незначительного физического напряжения шумы усиливаются. Усиление шумов отмечается также с улучшением сердечной деятельности, например под влиянием лекарственных веществ. Ослабление сердечной деятельности сопровождается ослаблением и сердечных шумов. Функциональные шумы, напротив, становятся слабее с улучшением сердечной деятельности.

Наиболее сильные шумы, при одинаковой степени поражения, отмечаются при стенозе аорты и недостаточности двустворчатого и аортальных клапанов. Слабые шумы обнаруживаются при стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Необходимо учесть, что интенсивность шума неодинакова на протяжении одной и той же фазы сердечной деятельности, меняясь соответственно скорости тока крови. Так, при недостаточности аорты шум бывает наиболее интенсивным в начале диастолы, так как в этот момент быстрота тока крови из аорты в полость желудочка наибольшая. Шум этот исчезает иногда задолго до окончания диастолы вследствие опорожнения аорты и заполнения левого желудочка.

Фазность шума. Органические шумы характеризуются тем, что они тесно связаны с определенной фазой сердечной деятельности. Шумы, сопровождающие или заменяющие первый тон, называются систолическими, а сопровождающие или заменяющие второй тон—диастолическими. Диастолические шумы в свою очередь делятся на протодиастолические (постсистолические), возникающие в начале диастолы, и пресистолические, возникающие в самом конце диастолы.

Систолический шум возникает при стенозе аорты и легочной артерии и недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Органический систолический шум на отверстии аорты, помимо сужения, может возникать в связи с атероматозными отложениями у устья аорты, которые, не влияя заметно на ширину просвета сосуда, обусловливают возникновение шума за счет неровной поверхности, вследствие липоидных и известковых отложений, образования язв и рубцеваний. Неровная поверхность обусловливает развитие шума, подобно журчанью ручейка, протекающего по каменистому, неровному ложу.

Диастолический шум отмечается при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии. Шум этот падает на начальную часть фазы расслабления сердца, т. е.. является чисто протодиастолическим.

Предсистолический шум возникает при стенозе атриовентрикулярных отверстий правой и левой половины сердца. В ряде случаев шум сужения атриовентрикулярных отверстий может растягиваться на всю диастолу.

Возникновение предсистолического шума объясняется тем, что предсердие сокращается в конце диастолы желудочка, перед самой его систолой, и этим ускоряется ток крови через суженное отверстие. Следовательно, если в середине диастолы шума не прослушивалось, то в конце ее он появляется; а если шум был слышен (мезодиастолический), то в этот момент он усиливается. Существенным возражением против этого общепринятого толкования является регистрация сердечных звуков с отметкой их начала и конца, которая показывает, что предсистолический шум относится не к диастоле, а к началу систолы желудочков, до захлопывания клапанов.

На кривых, полученных при помощи тонографа Стефана, можно составить представление о времени возникновения предсистолического шума. Тонограмма лошади точно определяет время возникновения и продолжительность предсистолического шума, который начинается в середине большой паузы колебаниями довольно высокой амплитуды и частоты, постепенно усиливающимися, и затем шум переходит в первый тон. Второй тон, начинаясь колебаниями большого размаха, заканчивается колебаниями малой амплитуды и высокой частоты.

Пункт наилучшей слышимости сердечных шумов. Для оценки сердечных шумов необходимо определить место, где шум слышится лучше всего. Эти точки соответствуют локализации сердечных тонов. Место происхождения шума будет там, где он лучше всего прослушивается. В других точках он выслушивается значительно слабее или не прослушивается совсем.

Шум недостаточности двустворки и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия у лошади прослушивается в пятом межреберье слева. Шум недостаточности аортальных клапанов и стеноза устья аорты обнаруживается в четвертом межреберье слева. Шум недостаточности пульмонального клапана и стеноза устья легочной артерии прослушивается в третьем межреберье слева. Шум недостаточности трехстворчатого клапана и стеноза правого атриовентрикулярного отверстия обнаруживается в четвертом межреберье справа.

Если шум выслушивается одинаково хорошо в двух точках, а в промежутке между ними и на других местах значительно слабее, то это значит, что имеется два различных шума, а отсюда и два различных места поражения сердца. При этом иногда удается отметить разницу и характер шума; на одной точке шум выше, на другой—ниже, в одном месте шум имеет дующий характер, в другом скребущий и т. д. На основании акустических различий представляется возможным определить, что шум образуется одновременно в двух различных точках. Например, при стенозе аортального отверстия и недостаточности двустворчатого клапана шум будет систолическим, но по характеру неоднородным. Появление шума в двух различных точках и несколько различногопо характеру дает основание предполагать наличие комбинированного порока.

У домашних животных чаще встречаются простые пороки, однако могут быть и комбинации, когда одновременно поражены два и три отдела. Комбинации поражений могут сопровождаться систолическим или диастоличёскйм шумом, но могут быть и комбинации поражений, когда одновременно слышится и систолический и диастолический шум в двух различных точках. В этих случаях учет оттенков, интенсивности шума в различных местах выслушивания дает возможность определить локализацию и характер поражения клапанов или отверстий.

Диагностическое значение органических шумов сердца. Образование эндо-кардиальных шумов служит показателем расстройства функции клапанного аппарата или же изменения диаметра просвета отверстий. Учитывая то, что шумы, сходные по характеру, могут возникать не только при органических пopaжениях, но и при относительной недостаточности, функциональных расстройствах и вследствие изменения состава крови, необходимо дифференцировать их между собой прежде, чем делать соответствующий вывод.

Для функциональных шумов характерно то, что они бывают преимущественно дующими, незначительной силы и при улучшении сердечной деятельности или под влиянием лекарственных веществ и прогонки животного исчезают.

Для органических шумов считается характерным устойчивость на протяжении длительного времени, сила шума, пилящий или скребущий характер и ухудшение при физическом напряжении. Кроме того, при оценке полученных данных необходимо учитывать состояние сердечного толчка и пульса, данные перкуссии, изменения со стороны аппарата дыхания и анемнестические данные. Так, если удается связать возникновение процесса с перенесенным бактерийным заболеванием, например инфлюенцей, гриппом, рожей свиней, мытом и др., то это будет лишним подтверждением высказанного предположения. Однако не следует забывать, что органические шумы могут отсутствовать при тяжелых поражениях сердца.

На основании клинической картины, характера и свойства сердечных шумов, выявленных при аускультации, удается не только поставить диагноз на эндокардит, но и определить локализацию процесса и установить, какие изменения имеются в клапанном аппарате сердца или в диаметре просвета отверстий.

Немаловажную услугу может оказать и знание частоты поражения того или иного отдела сердца у животных. У лошади, например, наиболее частым пороком является недостаточность клапанов аорты и клапанов двустворки, а также стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. У рогатого скота чаще поражается правая половина сердца, у свиньи—двустворчатый клапан. У собаки чаще всего встречается недостаточность двустворчатого клапана, возможна также комбинация из поражения двустворчатого и трехстворчатого клапанов.

Экстракардиальные шумы

Шум трения. В норме листки сердечной сорочки—перикарда и эпикарда—-имеют гладкие и скользкие поверхности. При сокращении сердца поверхности этих листков скользят одна по другой совершенно беззвучно. При воспалительных процессах на перикарде и эпикарде откладывается пленка свернувшегося фибрина, вследствие чего поверхности их становятся неровными, шероховатыми. При сокращении сердца соприкасающиеся неровные поверхности листков перикарда вследствие трения образуют шум, напоминающий по характеру трение волос или хруст новой кожи.

В отличие от эндокардиальных шумов, шум трения перикарда слышен как во время систолы, так и диастолы, т. е. не так тесно связан с фазами деятельности сердца. В ряде случаев перикардиальный шум переходит из систолы в диастолу и становится непрерывным. Перикардиальный шум, усиливаясь несколько с систолой, производит впечатление, что он возникает очень близко к уху. Перикардиальные шумы не имеют пунктов наилучшей слышимости, прослушиваются на различных участках, но чаще у основания сердца, ниже линии, проведенной через лопатко-плечевой сустав. Звукопроводность шумов незначительная; при перемещении стетоскопа в стороны шумы исчезают, замирают на месте, не распространяясь по току крови, как эндокардиальные шумы. Перикардиальный шум непостоянен и динамичен. Иногда шумы прослушиваются всего лишь в течение нескольких часов, в других случаях держатся несколько дней. Ослабление и исчезновение шумов может быть обусловлено ослаблением сердечной деятельности, исчезновением фибринозных наложений, сглаживанием их, организацией фибрина и разделением листков скопившимся в полости перикарда жидким экссудатом.

У домашних животных шум трения перикарда является верным симптомом фибринозного перикардита.

Отмеченные свойства перикардиальных шумов, болезненность грудной клетки при пальпации и перкуссии, изменения со стороны сердечных тонов и сердечного толчка и другие клинические проявления дают возможность правильного толкования шумов и их дифференциации от шумов эндокардиальных и экстраперикардиальных.

Шум плеска. При скоплении в полости перикарда жидкого экссудата появляется новый звуковой феномен, напоминающий бульканье или плеск жидкости
в полунаполненной бутылке при ее встряхивании, может напоминать также кипение жидкости, шум мельничного колеса.

Шум плеска может возникнуть только при наличии в полости перикарда жидкого экссудата и газов. Плеск возникает вследствие сотрясения жидкости во время работы сердца подобно тому, как возникает плеск в плевральной полости во время дыхательных движений.

Шум плеска с фазами сердечной деятельности не совпадает и может прослушиваться как при систоле, так и при диастоле, в ряде случаев на протяжении обеих фаз. Яснее всего шум прослушивается у основания сердца.

Шум плеска встречается при травматическом перикардите крупного рогатого скота. Это почти единственное заболевание, при котором имеется шум плеска. Наряду с шумом плеска при травматическом перикардите обнаруживается резкое ослабление сердечных тонов и сердечного толчка, значительно расширяется граница сердечной тупости, появляется болезненность грудной клетки, а у основания сердца—тимпанический звук и ряд других весьма характерных клинических признаков.

Плевроперикардиальные шумы трения возникают при наличии фибринозных отложений на наружной поверхности перикарда и плевры. Это чисто плевритический шум присоединяется к фазам деятельности сердца. Шум может быть синхронным с работой сердца (Симонов) и может совпадать с фазами дыхания. При выключении дыхания (зажимание ноздрей) шум делается слабее или исчезает совсем. Кроме сердечной области, шум трения прослушивается и на других участках грудной клетки. При плевроперикардиальных шумах отсутствуют изменения со стороны сердечного толчка и сердечных тонов.

Кардио-пульмональные шумы прослушиваются в передних долях легкого, где они граничат с сердцем. Шум возникает вследствие появления отрицательного давления в области сердца в момент его опорожнения. Объем сердца уменьшается, и это пространство заполняется легкими. Воздух, поступающий в альвеолы из бронхов, производит шум, совпадающий с систолой желудочков сердца.

Он отмечается при ускоренной деятельности сердца, в случаях его увеличения и большой амплитуды сокращений. Усиливается во время вдоха, чем и отличается от шумов функциональных, которые во время вдоха ослабевают.

Шум может возникать и в области больших сосудов, например аорты и легочной артерии. В этом случае он будет диастолическим, так как просвет сосудов во время диастолы уменьшается, и легочная ткань, расположенная в этом участке, расширяется и насасывает воздух из крупных бронхов, создавая тем самым шум во время диастолы.