Антидотная терапия.
Основные принципы лечения и профилактика отравлений лекарственными веществами.
Классификация отравляющих веществ (ОВ):
1. По принадлежности к определенным классам химических соединений: барбитураты, бензодиазепины, цианиды.
2. По происхождению: небиологической природы (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), токсические продукты жизнедеятельности некоторых МБ (ботулотоксин), растительного происхождения (алколоиды, гликозиды), животного происхождения (яды змей, пчел)
3. По степени токсичности: а) чрезвычайно токсические (DL50 < 1 мг/кг) б) высоко токсические (1-50) в) сильно токсические (50-500) г) умеренно токсические (500-5000) д) мало токсические (5000-15000) е) практически нетоксические (> 15.000)
4. По токсикологическому действию: а) нервно-паралитического (бронхоспазм, удушье) б) кожно-резорбтивные в) общетоксические (гипоксические судороги, кома, параличи) г) удушающие д) слезоточивые и раздражающие е) психотропные (нарушение психической активности, сознания)
5. В зависимости от сферы преимущественного использования: промышленные яды, ядохимикаты, бытовые яды, боевые отравляющие вещества, лекарственные вещества.
6. В зависимости от токсичности ЛС: список А – ЛС, назначение, применение, дозирование и хранение которых в связи с высокой токсичностью должны производиться с высокой осторожностью. К этому же списку относятся ЛС, вызывающие наркоманию; список В - ЛС, назначение, применение, дозирование и хранение которых должны производиться с предосторожностью в связи с возможными осложнениями при их применении без медицинского контроля.
Избирательно токсическое действие ЛС.
А) кардиотоксическое: сердечные гликозиды, препараты калия, антидепрессанты
Б) нейротоксическое: психофармакологические средства, оксихинолины, аминогликозиды
В) гепатотоксические: тетрациклины, левомицетин, эритромицин, парацетамол
Г) нефротоксическое: ванкомицин, аминогликозиды, сульфаниламиды
Д) гастроентеротоксическое: стероидные противовоспалительные средства, НПВС, резерпин
Е) гематотоксическое: цитостатики, левомицетин, сульфаниламиды, нитраты, нитриты
Ж) пневмотоксические
Токсикокинетика – изучает всасывание, распределение, метаболизм и выведение ЛС, принятых в токсических дозах.
Поступление отравляющих веществ в организм возможно а) энтерально б) парентерально. Скорость и полнота всасывания отражает скорость развития токсического эффекта и его выраженность.
Распределение в организме: Vd=D/Cmax – действительный объем, в котором распределяется в организме отравляющее вещество. Vd > 5-10 л/кг – ОВ трудно допустимо для его удаления (антидепрессанты, фенотиазины). Vd < 1 л/кг – ОВ легче удалить из организма (теофиллин, салицилаты, фенобарбитал).
Передозировка – изменение фармакокинетических процессов: растворимости, связи с белками, метаболизма ® значительное повышение свободной фракции ЛС ® токсические эффект.
Кинетика первого порядка при увеличении концентрации ЛС переходит в кинетику нулевого порядка.
Токсигенная стадия – дезинтоксикационная терапия, соматогенная стадия – симптоматическая терапия.
Токсикодинамика. Основные механизмы токсического действия:
А) медиаторный: прямой (по типу конкурентной блокады – ФОС, психомиметики) и непрямой (активаторы или ингибиторы ферментов)
Б) взаимодействие с биомолекулами и внутриклеточными структурами (гемолитические вещества)
В) метаболизм по типу летального синтеза (этиловый спирт, тиофос)
Г) ферментный (яды змей и др.)
Виды действия: местное, рефлекторное, резорбтивное.
Классификация отравлений:
1. Этиопатогенетическая:
а) случайное (самолечение, ошибочный прием)
б) преднамеренное (с целью самоубийства, убийства, развития у пострадавшего беспомощного состояния)
2. Клиническая:
а) в зависимости от скорости развития отравления: острое (поступление однократно или с коротким интервалом времени токсической дозы вещества), подострое (замедленное развитие клинической картины после однократного приема), хроническое
б) в зависимости от проявления основного синдрома: поражение ССС, поражение ДС и др.
в) в зависимости от тяжести состояния больного: легкой, средней, тяжелой, крайне тяжелой
3. Нозологическая: учитывает название ЛС, название группы веществ
Общий механизм смерти при отравлении:
А) поражение ССС:
1) снижение АД, гиповолемия периферических сосудов, коллапс, бради - или тахикардия (трициклические антидепрессанты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов)
2) аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция – трициклические антидепрессанты, теофиллин, амфетамин)
Б) поражение ЦНС: ступор, кома ® угнетение дыхания (наркотики, барбитураты, алкоголь, гипно-седативные ЛС)
В) судороги, мышечная гиперреактивность и ригидность ® гипертермия, миоглобинурия, почечная недостаточность, гиперкалиемия
Токсикологическая триада:
1) длительность применения, доза и вещество ® анамнез.
2) оценка состояния сознания по симптомам: дыхания, АД, температура тела
3) лабораторные данные
Основные принципы лечения:
I. Первая неотложная помощь: искусственное дыхание, массаж сердца, противошоковая терапия, контроль за водно-электролитным балансом
II. Задержка всасывания и удаление из организма не всосавшегося ОВ:
Цель: прекратить контакт с ОВ
1. Парентеральный путь:
а) через легкие:
1) прекратить ингаляцию
2) раздражающие вещества (нашатырный спирт, формальдегид) ® закрепить активные движения, согреть, дать кислород и пеногасители (у нашатырного спирта пеногаситель уксус, а у формальдегида – разбавленный раствор нашатырного спирта)
б) через кожу: смыть обильным количеством теплой воды с мылом или моющим средством, специфические противоядия, нейтрализация и прекращение воздействия ОВ на кожу (ФОС: обмывают водой, удаляют с помощью 10-15% нашатырного спирта или 5-6% раствора гидрокарбоната натрия с водой; фенолкрезол: растительное масло или этиленгликоль, но нельзя вазелиновое масло, KMNO4: 0,5-1%-ый раствор аскорбиновой кислоты или равные объемы 3% перекиси водорода и 3% раствора уксусной кислоты, CCl4, скипидар, бензин: теплая мыльная вода)
в) при инъекции в конечность: жгут выше места инъекции
г) при попадании в глаза: промывание теплым физраствором или молоком в течении 10-20 минут, закапать местный анестетик; при попадании кислот и щелочей нельзя нейтрализовать. Обязательна консультация офтальмолога.
2. Энтеральный путь: освободить желудок от ОВ, ускорить пассаж
а) удаление ОВ:
1) предварительно прием воды. Нельзя принимать молоко (исключение – едкие отравляющие вещества) и этанол (исключение –метанол).
2) рвота – показана преимущественно при отравлении крупными таблетками или капсулами, которые не могут пройти через зонд. Можно спровоцировать рефлекторно или рвотными средствами (NaCl: 1 столовая ложка на 1 стакан воды; сироп ипекакуаны: взрослым 2 столовые ложки, детям 2 чайные ложки; горчица: 1-2 чайные ложки на стакан воды; апоморфин: 5-10 мг/кг подкожно, кроме детей до 5 лет). Нельзя вызывать рвоту после приема: органических растворителей – опасность ингаляций, моющих средств – пенообразование, судорожных ОВ – опасность аспирации, едких веществ – повреждение пищевода)
3) зондовое промывание желудка – является экстренным и обязательным мероприятием. Желудок промывают, если с момента отравления прошло не более 4-6 часов, иногда до 10 часов; при отравлении ацетилсалициловой кислотой – через 24 часа. Предварительно интубируют пациента трубкой с раздувной манжетой: в коматозном состоянии при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлекса. Желудок промывают водой или физраствором 30° С, время процедуры 4 часа и более. В конце промывания – активированный уголь и сульфат натрия.
б) снижения всасывания из ЖКТ: активированный уголь внутрь после опорожнения желудка + сульфат натрия или магния. Особенности мероприятий по снижению всасываемости:
1) органические растворители: нельзя вызывать рвоту, промывание желудка после интубации, активированный уголь + вазелиновое масло
2) моющие средства: нельзя вызывать рвоту и промывать желудок, необходимо давать много воды + пеногасители (симетикон)
3) кислоты и щелочи: нельзя вызывать рвоту, промывание желудка через зонд, смазанный растительным маслом после введения наркотического анальгетика – единственное показание для дачи молока. При отравлении кислотами – антациды, при отравлении щелочи – лимонная или уксусная кислоты.
III. Удаление из организма всосавшегося ОВ
а) форсированный диурез (условия: достаточный почечный кровоток и клубочковая фильтрация; за 24 часа влить-вылить 20-25 литров)
б) перитонеальный гемодиализ
в) гемосорбция
г) обменное переливание крови
д) форсированная гипервентиляция
IV. Симптоматическая терапия функциональных нарушений.
Антидоты: 1) токсикотропные – связывающие, нейтрализующие и предупреждающие всасывание ОВ: действующие по принципу активированного угля, действующие по химическому принципу (унитиол, пеницилламин, пентацин)
2) токсикокинетические – ускоряют биотрансформацию ОВ (тримедоксима бромид, натрия тиосульфат, этанол, АО)
3) фармакологические – атропин, налоксон
4) иммунологические противоядия
Унитиол, сукцимер – связывает тяжелые металлы, металлоиды, сердечные гликозиды. Эсмолол связывает теофиллин, кофеин. Кальция тринатрия пентотат – образует комплексы с двух и трехвалентными металлами.