Аускультация сердца

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голоса)

При исследовании сердца широко используют оба вида аускультации—непосредственную и посредственную. Обычно начинают с непосредственной аускультации, которую производят, плотно прикладывая правое ухо к грудной стенке в области позади локтя. Зону аускультации можно несколько расширить, если у животного поднять и отвести несколько вперёд левую переднюю ногу. Однако у крупных животных это не всегда удобно, так как утомительное для больного стояние на трёх конечностях животное старается исправить, делая попытки придать конечности её обычное положение. Возникающие при этом поверхностные побочные шумы сильно затрудняют исследование, уменьшая преимущества этого метода. У неспокойных лошадей аускультацию удобнее производить левым ухом, которое прикладывают к заднему краю мышечной группы анконеусов. Хотя звуки при этом способе аускультации оказываются несколько ослабленными, однако, во многих случаях он имеет несомненные преимущества, так как животные при этом сохраняют полное спокойствие, и исследование можно производить, не торопясь и не опасаясь вынужденного перерыва.

Посредственная аускультация, которую производят при помощи твёрдых и гибких стетоскопов или фонендоскопа, оказывается особенно полезной при выявлении локализации звуковых явлений — при определении punct. optimum сердечных тонов и шумов, анализе качественных изменений сердечных тонов, при функциональной диагностике сердца.

Тоны сердца. При аускультации сердца прослушиваются два ритмически сменяющие друг друга звука, получившие название сердечных тонов. Первый из них, возникающий в начале систолы сердца, называют систолическим, второй, падающий на фазу расслабления сердца, т. е. промежуток между двумя систолами, —диастолическим. Причинами образования этих звуков являются сокращение мышц сердца и колебания наиболее подвижных его образований — сердечных клапанов.

Все возникающие в различных отделах сердца в течение какой-либо фазы его деятельности звуки сливаются в один общий звук, который и воспринимается нами в виде систолического или диастолического тона. Особой сложностью отличается систолический тон. В состав его входят: а) мышечные тоны сокращающихся правого и левого желудочков сердца, б) тоны вибрирующих створчатых клапанов — двустворки и трёхстворки, к которым в фазе излияния присоединяются в) тоны растянутых кровью стенок аорты и пульмональной артерии. Наибольшей мощностью отличаются тоны створчатых клапанов, которые доминируют в общем звуке, придавая ему своеобразный оттенок.

Диастолический тон образуется из двух компонентов — тонов полулунного клапана аорты и пульмональной артерии.

Как показывают графические записи при помощи регистрирующих приборов, первый сердечный тон у лошади растягивается на 1/5 секунды, в то время как второй продолжается всего лишь секунды.

По своему характеру оба тона резко отличаются друг от друга. Первый тон громче, значительно длиннее и на конце растянут, второй—слабее первого, короче, выше, имеет хлопающий характер и на конце резко оборван. Фонетически их удаётся удачнее всего изобразить сочетанием слогов: буу-туп — буу-туп, причём ударение при аускультации в 4-м и 5-м межрёберных промежутках падает на первый тон (ритм хорея). Эта разница по характеру звуков настолько резка, что у крупных домашних животных при сравнительно редкой сердечной деятельности легко можно различить один тон от другого.

У мелких животных при более ее ускоренной работе сердца хорошую услугу при аускультации сердца оказывает легко удавливаемый сердечный толчок, который синхроничен систоликоду тону. Одновременное восприятие двух ощущений — тактильного и слухового — особенно облегчает анализ звука в патологических случаях, при изменении сердечной деятельности. Кроме того, ухо легко устанавливает у здоровых животных и разницу в промежутках между двумя тонами. Первый тон отделён от второго небольшой сравнительно паузой, продолжительность  больших собак равна 0,2 секунды. Промежуток между вторым и следую-1 первым тоном вдвое длиннее, достигая у собак 0,43 секунды. Таким образом, длинной паузой следует первый тон, после короткой слышен второй. Наше настолько быстро' привыкает к этой нормальной мелодии сердца, что легко выделяет первый тон по одному только этому свойству. При неизменённой сердечной деятельности, пользуясь отмеченными особенностями, легко определить сердечные тоны и отличить их один от другого. При более ускоренной работе сердца, вслед
ствие укорочения рефракторного периода, промежуток между вторым и первым тонами уменьшается, сердечные паузы становятся равными одна другой; вместе с тем изменяется несколько и характер тонов, различия между ними сглаживаются, и они во всём становятся похожими один на другой. С такого рода затруднениями при рфпознавании сердечных тонов
у лошади мы встречаемся при многих лихорадочных заболеваниях, когда число ударов пуль, повышаясь, доходит до 80—90 и выше в минуту. В этих условиях особенно ценно одно временное восприятие во время систолы двух Стефана, ощущений—тактильного, в виде сердечного толчка, и слухового, в виде сердечного тона. Очевидно, тон, совпадающий с сердечным толчком, может быть только систолическим. При одновременном ослаблении сердечной деятельности до полного исчезновения толчка тоны диференцируют по артериальному пульсу.

Очень полезными при изучении свойств тонов сердца и их патологических изменений оказываются тонограммы, полученные при помощи тонографа Стефана. Как показывает рисунок 48, тонограф представляет собой капсулу с эластической мембраной, которая при помощи ремней плотно укрепляется в области сердца. Она соединяется с одной стороны с особым электрокардиографом, регистрирующим тоны в форме характерной кривой, ас другой — с звукоприёмником, позволяющим их выслушивать.

Как показывают тонограммы здорового сердца, первый тон начинается с колебаний малой амплитуды и небольшой частоты, которые постепенно усиливаются и затем быстро прекращаются. Второй тон, наоборот, начинается размашистыми, большой амплитуды колебаниями, которые только в конце сменяются немногочисленными колебаниями малого размаха.

Тоны сердечных клапанов, входящие в качестве отдельных компонентов в состав систолического и диастолического тонов, образуются в просвете широких отверстий сердца, .отделённых друг от друга значительным расстоянием. Так как при проведении на грудную клетку звуки ослабляются в различной степени, в зависимости, главным образом, от расстояния между местом их образования и точкой аускультации, а также и других условий проведения, каждый из четырёх клапанных компонентов сердечных тонов можно выслушать отдельно. Для этого следует только найти точку, где интенсивность определяемого тона будет всего сильнее, а родственный ему тон второго клапана будет, наоборот, ослаблен. Эти точки получили название punct. optimum сердечных тонов. Аускультация в punct. optimum имеет большое диагностическое значение, так как она даёт возможность подметить, с одной стороны, характерные свойства клапанных тонов, с другой — оказывает существенные услуги при определении локализации определённых изменений сердца.

Punct. optimum двустворки у лошади лежит в 5-м межрёберном промежутке слева, в середине нижней трети грудной клетки. При аускультации в этой точке слышны два тона—систолический, в котором особенно резко звучит двустворка, и диастолический, причём ударение падает на первый.

Punct. optimum сердечных тонов

Punct. optimum трёхстворки — 4-й межрёберный промежуток справа, в середине нижней трети грудной клетки. Здесь также слышны оба тона, но значительно слабее, чем в 5-м промежутке, с ударением на первом. Punct. optimum лёгочной артерии —3-й межрёберный промежуток слева, в середине нижней трети грудной клетки.

Punct. optimum сердечных тонов у лошади

 

Оба тона прослушиваются ясно, особенно выделяется второй тон, принадлежащий лёгочной артерии, на котором лежит ударение.

Punct. optimum тона аорты — 4-й межрёберный промежуток справа и слева, немного ниже линии. лопаточно-плечевого сустава. Оба тона в этой точке еле слышны, ударение падает на первый. Выше линии плечевого сустава тоны сердца настолько слабы, что их едва можно уловить ухом, а над серединой грудной клетки у здоровых лошадей они уже не ощутимы. Несколько меньше ослабляются тоны по направлению назад. В 6-м и 7-м межрёберных промежутках они ещё слышны, в 8-м их чаще всего не удаётся уже обнаружить.

У крупного рогатого скота punct. optimum совпадают с соответствующими точками лошади, за исключением punct. optimum двустворки, которую лучше прослушивать в 4-м щомежутке, значительно ниже линии плечевого сустава.

Среди многочисленных изменений сердечных тонов большое значение имеют следующие.

Ослабление тонов, причиной которого чаще всего является изменение условий проведения звука. Сюда относятся различного рода утолщения грудной стенки—ожирения, серозные инфильтрации, подкожные эмфиземы отложения фибрина при плеврите, которые значительно ослабляют звук, ом же направлении действует удаление сердца от грудной стенки вследствие снения его эмфизематозно расширенными лёгкими, плевритическим экссудатом или опухолями. В других случаях причины изменения следует искать в самом сердце — в ослаблении сократительной его энергии, что часто наблюдается при различного рода миокардитах и миодегенерациях сердца и его расширении.

Высшая, ступень расстройства — полное исчезновение сердечных тонов; в клинической картине травматического перикардита рогатого скота этот симптом, всвязи с рядом других, считается особо важным в диагностическом отношении.

Усиление сердечных тонов в качестве чисто физиологического явления наблюдают при хорошем развитии сердца у лошадей плохого питания,  животных, а также при всяком усилении сердечной деятельности, например, вследствие психического возбуждения или телесного напряжения.

Патологическое усиление всех компонентов систолического и диастолического тонов наблюдают при лихорадочных заболеваниях в начале развития процесса, сердцебиениях базедовой болезни, при уплотнении частей лёгких, прилегающих к сердцу, а также значительных анемиях.

Акцентуирование сердечных тонов. При значительном усилении тона какого-либо отдельного клапана он резко выделяется из общего звука, или, как говорят, акцентуирует. В ветеринарии особенно большое значение придают акценту тона лёгочной артерии. Причиной его является резкое повышение кровяного давления в малом круге кровообращения. Среди заболеваний, связанных с появлением акцента на втором тоне лёгочной артерии, следует отметить: хроническую альвеолярную эмфизему лёгких, интерстициальную пневмонию, недостаточность двустворки, а также сужение митрального отверстия левого сердца. При оценке обнаруженных изменений не следует упускать из виду, что у молодых лошадей тон лёгочной артерии значительно сильнее второго тона аорты. С возрастом он постепенно ослабляется, в то время как интенсивность тона аорты нарастает.

Акцент на втором тоне аорты создаётся вследствие повышения кровяного давления в полости аорты. Его иногда обнаруживают при психическом возбуждении и мышечном напряжении у совершенно здоровых лошадей. В виде стойкого явления акцент на тоне аорты наблюдают при хронических нефритах, артериосклерозе и тромбо-эмболических коликах.

Акцентуирование систолических тонов особенно резко выражено в некоторых случаях инфекционной анемии лошадей. При функциональном исследовании сердца у больных инфекционной анемией лошадей после полуминутного бега систолический тон обращает на себя внимание своей необычайной силой, звонкостью и металлическим оттенком. Через полминуты-минуту возбуждение исчезает, и сердечная деятельность, а с нею и сердечные тоны принимают свой прежний характер. Повышенная возбудимость сердца, проявляющаяся в форме чрезвычайного ускорения пульса, усиления сердечного толчка и акцентуирования первого тона, особенно большое значение имеет в диагностике скрыто протекающей хронической формы инфекционной анемии, обусловливающей тяжёлые изменения мышцы сердца.

Кроме того, усиление систолического тона наблюдают при паразитарных и вторичных анемиях, при лихорадочных заболеваниях, слабости сердца и его расширении.

Расщепление и удвоение сердечных тонов. Отдельные компоненты сердечных тонов иногда выделяются из общего звука и легко улавливаются при исследовании ухом в 1зще придатка или даже отдельного тона. В тех случаях, когда выделяющийся звук отделён от основного тона заметным промежутком, говорят об удвоении тонов; если же дополнительный тон непосредственно связан с основным, выделяясь лишь в виде небольшого придатка—предудара или послеудара,—этого рода явление называют расщеплением тонов. Тонограмма , полученная у лошади с блокадой сердца, у которой при аускультации второй тон казался лишь несколько растянутым, показывает настоящее удвоение второго тона, элементы которого разделены довольно продолжительной паузой. Причиной удвоения и расщепления сердечных тонов считают расстройства координации сокращения сердца.

Тонограмма. Расщепление второго тона

Рис.  Тонограмма. Расщепление второго тона.

 

Схема. Положение клапанов сердца в фазе диастолы

 

Недостаточность, Стеноз аорты, Аорты.