Шумы сердца

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голоса)

Шумами сердца называют звуки, также возникающие в связи с деятельностью сердца, но резко отличающиеся от сердечных тонов. По своему характеру они бывают весьма различны, напоминая собой шипенье, дуновенье, шелест листьев, журчанье ручейка, жужжанье, звук полёта шмеля, иногда свист, мурлыканье. В зависимости от места образования, все сердечные шумы разделяются на эндокардиальные и экстракардиальные. Последние, в свою очередь, делят, на перикардиальные и кардиопульмональные.

Эндокардиальные шумы. Эндокардиальными, или внутрисердечными, называют шумы, рождающиеся внутри сердца, в области его отверстий, и тесно связанные с определёнными фазами сердечной деятельности. Они имеют громадное диагностическое значение, являясь нередко одним из самых ценных симптомов клинической картины. По своему происхождению эндокардиальные шумы разделяются на органические и функциональные.

Органическими называют шумы, возникающие вследствие морфологических изменений клапанов или отверстий сердца. Разнообразные патологические процессы, развивающиеся при остром и хроническом эндокардите, как-то: выпадение фибринозных плёнок на поверхность клапана, соединительнотканные разрастания, язвенные потери вещества, разрушения клапанов, сращение отдельных створок, — приводят к изменениям свойств поверхности клапана, т. е. его эластичности, формы и способа прикрепления. Вследствие названных изменений клапан уже не может прикрывать полностью соответствующего отверстия, его края не совсем плотно прилегают друг к другу, между ними образуются щели, вследствие этого замыкание становится неполным, а клапан недостаточным. Причиной сужения отверстия чаще бывает Рис. 56 Схема. Стеноз митрального отверстия. митрального отверстия уменьшение эластичности клапанов, проросших соединительной тканью и резко утолщённых.

Клапан, потерявший эластичность, не может уже так совершенно, как в норме, выполнять свою вторую функцию — полностью открывать току протекающей крови соответствующее отверстие; створки клапанов, приоткрываясь лишь отчасти, своими поверхностями образуют длинный и узкий канал, через который должна пройти кровь. В других случаях причиной сужения является рубцовое стягивание краёв отверстия. При недостаточности клапана часть крови во время сокращения соответствующего отдела сердца выбрасывается через щелевидное отверстие между его краями в направлении, обратном нормальному току крови. Вследствие вибрации краёв клапана в этот момент возникают различного характера и силы шумы, которые легко могут быть обнаружены при аускультации. Таким же путём, т. е. вследствие колебаний, возникающих на почве сужения, образуются шумы и при стенозах отверстий сердца.

Чтобы использовать в диагностическом отношении обнаруженные органические шумы, необходимо полностью установить присущие им свойства. С этой стороны заслуживают внимания (разность шума, его сила, Punct. optimum и, наконец, Его характер фазность шума. Органические шумы представляют собой на редкость тоянные, всегда тесно связанные с какой-либо определённой фазой сердечной дельности звуки. Шумы, образующиеся в течение всей систолы, называются голическими, возникающие на протяжении диастолы — диастолическими. Среди диастолических шумов различают протодиастолические (постсистолические), образующиеся в начале диастолы, и пресистолические, возникающие в самом конце диастолы.

К систолическим шумам относятся шумы стеноза аорты и лёгочной артерии и недостаточности двухстворчатого и трёхстворчатого клапанов.

Во время диасхолы образуются шумы при недостаточности аорты и легочной артерии, а также стенозе атриовентрикулярных отверстий правого и левого сердца. Шумы недостаточности аорты и лёгочной артерии падают на начальную часть фазы расслабления сердца, т. е. являются по большей части чисто протодиастолическими. Шумы сужения атриовентрикулярных отверстий могут растягиваться на всю диастолу, в других случаях они то пресистолические, то протодиастолические.

На кривых, полученных при помощи тонографа Стефана, можно заметить характернейшие изменения даже в тех случаях, когда ухо не устанавливает резких отклонений от нормы.

Тонограмма ), полученная у лошади с ясно выраженным пресистолическим шумом, точно определяет время возникновения и продолжительность шума, который начинается в середине большой паузы довольно высокой амплитуды и частоты колебаниями, постепенно усиливающимися, и затем переходит в первый тон.

Тонограмма пресистолического шум

 Тонограмма пресистолического шума.

 Второй тон, начинаясь колебаниями большого размаха, заканчивается рядом колебаний малой амплитуды и высокой частоты.

Вторая тонограмма получена у лошади с автоматией предсердий, у которой прослушивался при аускультация лишь первый тон. Кривая отмечает совершенно неизменённый систолический тон и очень неясный (выпадающий) второй, который проявляет сеоя только неясными, малой амплитуды и частоты колебаниями.

 

Тонограмма. Выпадение второго тона.

 

 

 

Сила шума колеблется в громадных пределах. В одних случаях шумы настолько сильны, что их можно прослушивать легко вдоль позвоночника, на шее, а иногда и на крупе (острый эндокардит), в других они стоят на границе слышимости и различаются только опытным ухом. Сила шума зависит, главным образом, от влияния двух факторов: а) скорости тока крови и б) величины сужения. Наибольшей интенсивности шумы создаются при средних степенях сужения; очень небольшие стенозы при обычной скорости тока крови совсем не дают шумов; при полном отрыве клапана шумы также зародиться не могут, так как ширина неприкрытого отверстия пропорциональна скорости тока крови.

Всякое усиление сердечной деятельности, вследствие повышения быстроты продвижения крови, усиливает вместе с тем и шумы сердца. Этим нередко пользуются в клинике при определении слабых шумов. После введения сердечных препаратов или небольшой проводки можно в иных случаях прослушать шумы, не величине порока дают стенозы аорты и недостаточность аортальных и двустворчатых клапанов. Самыми слабыми являются шумы стеноза атриовентрикулярных отверстий.

Интенсивность шума на протяжении создавшей его фазы во многих случаях также резко меняется соответственно изменению скорости тока крови, как, например, шум недостаточности аорты наиболее сильным является в сарм начале диастолы, при своем возникновении, так как в этот момент быстрота обратного тока крови из аорты в полость желудочка наибольшая. По мере опорожнения аорты и заполнения левого желудочка шум становится  и исчезает иногда задолго до окончания диастолы.

Punсt. optimum шумов, возникающих в просвете какого-либо отверстия, соответствует локализации там же рождающихся при нормальных условиях тонов сердца.

 

 

Рис. Зона слышимости сердечных шумов при эндокардите.

Таким образом, шумы недостаточности и стеноза отверстия двустворки у лошади лучше всего слышны в 5-м межрёберном промежутке. Шумы пульмональной артерии—в 3-м, шумы, зарождающиеся атриовентрикулярном отверстии правого сердца, яснее всего слышны в межрёберном промежутке справа. Исключение представляют лишь аортальные шумы, которые легко проводятся вниз и вперёд и обычно всего слышны в 3-м межрёберном промежутке. Однако при резких гипертрофиях или расширениях сердца, в связи с увеличением его объёма, изменяются и punct. optimum, которые смещаются в том или ином направлена в зависимости от величины и локализации расширения.

Характер шумов при простых формах порока клапанов имеет сравнительно небольшое значение, так как на основании акустических особенностей звука едва ли можно при этом делать какие-либо выводы. Лишь при комбинированных пороках, когда прослушиваемый шум образуется сразу в нескольких точках, как, например, при стенозе аорты с одновременной недостаточностью двустворки, характер звука заслуживает большого внимания. Конечно, систолические шумы, зарождающиеся при этой форме комбинированного порока в аорте и митральном отверстии, не могут быть по своему характеру однородными. Поэтому на основании акустических различий прослушиваемого на аорте и у верхушки сердца систолического звука здесь можно сделать предположения о том, что шум образуется одновременно в двух точках.

К этой же серии звуков относятся шумы относительной недостаточности клапанов. Относительной эта форма недостаточности, обуславливающая возникновение внутрисердечных, чаще систолических шумов, показывается потому, что клапан, совершенно неизменённый, теряет способность функционировать единственно лишь вследствие значительного расширения соответствующего отверстия, которое он уже не в состоянии прикрыть, несмотря на то, что поверхность его оказывается совершенно нормальной.

Причиной расширения отверстия является или понижение тонуса сердечной мышцы или пассивное расширение сердца, вследствие застоев крови в его полости. В зависимости, таким образом, от вызвавших его влияний, расширение может быть довольно стойким и даже постоянным или временным.

Стойкая относительная недостаточность двустворчатого клапана наблюдается нередко при миокардитах и пороках клапанов аорты, недостаточно компенсированных, а также в фазе полной их декомпенсации. Относительная недостаточность трёхстворки является часто следствием расстройства компенсации при пороках митрального отверстия.

Временная недостаточность створчатых клапанов чаще мышечного происхождения; обычно она является следствием ослабления тонуса мышечных волокон, суживающих атриовентрикулярные отверстия, или недостаточного сокращения папиллярных мышц, удерживающих створчатые клапаны в их положении в течение систолы. В основе относительной недостаточности, таким образом, могут лежать, с одной стороны, стойкие, трудно устранимые причины, с другой — временные влияния, исчезающие при соответствующем режиме и терапии. Отличить образующиеся при этом шумы от чистых органических шумов в некоторых случаях бывает чрезвычайно трудно.

Диагностическое значение органических шумов заключается в том, что одно их появление уже указывает на расстройство функции клапанного аппарата или прикрытых им отверстий сердца. Правда, в основе этого расстройства могут лежать не только морфологические изменения; клапанов или отверстий сердца, обусловливающие образование органических шумов, но также и относительная недостаточность клапанного аппарата и, наконец, чисто функциональные расстройства.

Обнаружение шумов, таким образом, ещё нельзя рассматривать как вполне достаточный мотив для того, чтобы поставить диагноз на эндокардит, острый или хронический. В этом отношении делают исключение лишь для очень сильных и потому достаточно стойких шумов, слышимость которых выходит далеко за пределы области сердца. Такого рода сильные шумы обычно являются следствием острого эндокардита и неизбежно связаны с рядом других явлений, характерных для этого страдания. С другой стороны, развитие порока едва ли можно оспаривать в тех случаях, когда появление шума удаётся проследить или, по крайней мере, связать с какими-либо бактерийными заболеваниями, только что перенесёнными больным животным, например, с гриппом, инфлуэнцой, рожей свиней, ревматизмом, мытом и т. д. В свою очередь, очень слабые систолические шумы, исчезающие при всяком улучшении сердечной деятельности, например, после введения сердечных препаратов, чаще являются функциональными. Однако возможны и исключения; следует помнить, что даже полное отсутствие шумов ещё не даёт гарантии отсутствия свойственных эндокардиту морфологических изменений, которые не проявляют себя лишь вследствие отчётливой работы клапанного аппарата.

При оценке обнаруженных путём аускультации изменений необходимо соблюдать, следовательно, большую осторожность. Помимо шумов, нужно принимать во внимание и ряд других подмеченных при этом изменений, среди которых имеют большое значение состояние сердечного толчка и пульса, данные перкуссии, изменения со стороны аппарата дыхания и, особенно, данные анамнеза.

На основании анализа клинической картины и свойств обнаруженных при исследовании шумов, удаётся не только поставить диагноз на эндокардит, но определить и место локализации изменений, что, в свою очередь, имеет большое практическое значение.

Функциональные шумы также имеют известное клиническое значение. Их нередко обнаруживают при инфекционной анемии лошадей, хронических формах трипанозомоза и гемоспориднозов, во время лихорадки при инфекционных заболеваниях, а также у слабых, плохого питания, истощённых лошадей.

Причины образования функциональных шумов до сих пор ещё не выяснены с достаточной определённостью. Некоторое значение в процессе их возникновения, бесспорно, имеют изменения физических свойств крови и прежде всего уменьшение её вязкости, что способствует ускорению тока крови. Путём искусственной, например, после вливания больших количеств физиологического раствора, удаётся у опытных животных вызвать появление нестойких шумов. На этой, по всей вероятности, почве возникают функциональные шумы при инфекционной анемии, пироплазмозе и трипанозомозе лошадей, которые легко прослушать в 3-м межреберном промежутке.

Причиной шумов, обнаруживаемых при лихорадочных заболеваниях, вероятнее всего, является ослабление сокращения папиллярных мышц, вследствие чего создаётся относительная недостаточность атриовентрикулярных. Некоторое значение при этом, возможно, имеет и ускорение тока крови вследствие учащения сердечной деятельности и понижения кровяного давления.

Функциональные шумы представляют собой очень слабые и нежные звуки, имеющие дующий или придыхающий характер. В громадном большинстве случаев они являются чисто систолическими и прослушиваются на протяжении всей систолы. Они представляются крайне нестойкими звуками, то исчезая, то зарождаясь вновь, и очень непостоянными как по своей силе, так и локализации. Эти свойства функциональных шумов — малая интенсивность и изменчивость — во многих случаях позволяют отличить их от органических.

Перикардиальные шумы. Среди экстракардиальных шумов в диагностическом отношении большое значение имеют перикардиальные шумы. Они зарождаются на поверхности сердца в полости околосердечной сумки и возникают от трения листков перикарда, сделавшихся шероховатыми вследствие жения фибрина на их поверхности. У домашних животных этого рода шумы являются всегда симптомом фибринозного перикардита. Впоследствии, при скопни жидкости в полости околосердечной сумки, шумы трения исчезают, так соприкосновение листков перикарда, теперь уже разъединённых слоем жидкого экссудата, делается невозможным.

По своему характеру они обычно напоминают звуки трения, чесанья, треска, царапанья, скобления, скрежетания и создают такое впечатление, как будто бы возникают под самым ухом. От эндокардиальных они отличаются, главным образом, тем, что не так тесно связаны с определённой фазой сердечной деятельности, т. е. возникают в течение обеих фаз и часто переходят из систолы в диастолу, иногда делаются даже непрерывными, временами лишь несколько затихая. Очень слабые шумы слышны только по временам, чаще всего в середине или и начале диастолы, т. е. в моменты, когда смещение листков делается максимальным. В отличие от эндокардиальных, они далеко не так строго  окалины и чаще прослушиваются у основания сердца, ниже линии плечевого; звукопроводность у них очень невелика: при передвижении стетоскопа вверх, вниз и в стороны они быстро исчезают, при надавливании на грудную клетку делаются яснее, создавая ощущение близости. По большей части это очень слабые и вместе с тем нестойкие звуки. Иногда они прослушиваются всего лишь протяжении нескольких часов, в других случаях держатся несколько дней. Исчезновение фибринозных наложений, простое их сглаживание, разъединение  слоем скопившейся жидкости, исключая возможность трения листков карда друг о друга, делают возникновение звуков невозможным.

Отмеченные свойства перикардиальных шумов, повышенная чувствительность грудной клетки при пальпации и перкуссии, резкие усиления сердечного толчка и тонов, в связи с рядом других явлений, характерных для перикардитов, делают возможной правильную оценку этого рода звуков и умелое их использование.

Шумы плеска. При скоплении жидкого экссудата в полости околосердечной сумки возникают звуки передвижения жидкости, напоминающие плеск, шипение, ципение, переливание, шум маслобойки, мельничного колеса и т. д. Они получили название шумов плеска. По своей локализации и отношению к фазам сердечной деятельности шумы плеска существенно не отличаются от шумов трения. Яснее всего они слышны у основания сердца, могут возникнуть в течение обеих фаз и часто переходят из систолы в диастолу. Одновременно с шумами плеска обнаруживают резкое ослабление сердечного толчка, до полного его исчезновения, ослабление сердечных тонов и заметное расширение относительной тупости сердца. При подобного рода сочетании симптомов определение травматического перикардита крупного рогатого скота, почти единственного заболевания, при котором они наблюдаются, становится вполне возможным.

Кардиопульмональные шумы возникают вследствие образования плотных отложений на наружной поверхности околосердечной сумки в течение фибринозных плевритов. Они отличаются от чисто перикардиальных шумов трения тем, что оказываются синхроничными не с сокращениями сердца, а с дыхательными движениями. У домашних животных эти шумы наблюдают лишь в редких случаях.

Электрокардиограмма лошади

Рис.  Электрокардиограмма лошади: А—Первое отведение (правая и левая передние конечности), Б—второе отведение (правая передняя и левая задняя конечности).