Перкуссия грудной клетки

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голоса)

Хотя некоторые наблюдения по изменению звука органов были известны ещё врачам древности, истинным творцом перкуссии считают Л. Ауенбруггера, выпустившего в 1769 г. первую работу, посвященную этому методу.

Однако всеобщее признание и широкое распространение перкуссия получила много позже, только в начале прошлого столетия, и вошла в медицину почти одновременно с аускультацней. В течение прошлого столетия этот, вначале чисто эмпирический, крайне примитивный метод исследования, благодаря трудам ряда учёных и практиков, был достаточно разработан как с технической, так и чисто теоретической стороны. Изучению физических основ метода особенно много внимания уделили Шкода, Гёйгель и в последнее время Марек, предложившие ряд теорий, объясняющих происхождение перкуссионного звука грудной клетки и его изменений. Из числа технических усовершенствований большое значение принадлежит введению плессиметра, сконструированного Пиорри (1826 г.), и перкуссионного молотка, предложенного Бэри и усовершенствованного Винтрихом (1841 г.). Кроме того, предложенная Гольдшейдером «Персия на пороге слухового восприятия» значительно уточнила показания этого метода.

Перкуссия, подобно аускультации, представляет собой чисто субъективный метод исследования, основой которого является слуховое ощущение. Разница между ними лишь в том, что аускультация использует звуки, естественно образующиеся в течение жизненного процесса в работающем органе, в то время как перкуссия—звуки, искусственно созданные путём сотрясения (выстукивания) органа.

По характеру обнаруженных звуков как та, так и другая пытаются судить о физическом состоянии органов.

При перкуссии грудной клетки часть её, лежащая в сфере удара, выводится из состояния равновесия и приходит в движение, вибрирует подобно струне, с той лишь разницей, что струна даёт линейные колебания в направлении удара, в то время как грудная клетка выбрирует по трём измерениям. Участок, приведённый в движение, называют областью удара. Даже при сильной перкуссии область удара не распространяется в глубину больше б—7 см, а так как 3—5 см необходимо отнять на толщину грудной клетки, то перкуссионный удар проникает всего лишь на 2—3—4 см в толщу лёгкого. Этот метод исследования применим, таким образом, лишь к изменениям, лежащим поверхностно. Фокусы, расположенные глубоко в толще лёгкого, при помощи перкуссии обнаружить не удаётся. Ширина участка лёгкого, ударом приведённого в колебание, равна (приблизительно) 2—3 см.

Все качественные различия звуков, получаемых при перкуссии различных тканей и органов (нюансы звука), можно свести к следующим основным типам:

Звук

Громкий, тихий,

Продолжительный, короткий,

Полный, пустой,

Ясный, тупой.

Звук громкий в то же время является полным и продолжительным, так как создавшие его колебания угасают медленно, а тихий—одновременно коротким и пустым.

Качественное разнообразие звука зависит, главным образом, от содержания воздуха в органе—его воздушности. Тела, лишённые воздуха, дают очень короткий и тихий звук, который называют пустым, или, лучше, тупым. При перкуссии же органов, содержащих воздух, получают ясный звук, т. е. продолжительный и громкий. Степень ясности звука—его продолжительность и сила—зависит не только от силы перкуссионного удара, но вместе с тем и от количества воздуха в органе, напряжения его стенок, толщины грудной клетки. А так как в указанном отношении существуют резкие различия, при перкуссии получаем массу различных нюансов звука, акустических переходов от одного крайнего свойства к другому, от ясного звука к тупому. Этого рода вариации определяют притупление, металлический, тимпанический оттенки.

Ясный звук, в зависимости от числа колебаний, его образующих, может быть тимпанический или нетимпаническим (атимпаническим). Разницу между ними создаёт наше собственное ухо. Очень чувствительное (настроенное) к высоким тонам, оно не может уловить высоту атимпанического звука, определить его низкий звук, в то время как в тимпаническом звуке мы ясно различаем его высоту и тоновый характер. Как тот, так и другой легко получить искусственно путём перкуссии (пощёлкивания) собственной щеки. Перкуссия надутой щеки даёт чистый атимпанический звук—громкий, продолжительный и низкий; при перкуссии щеки с открытым ртом получают различной высоты тимпанический звук; изменяя напряжение щеки и величину отверстия, можно прекрасно изучить акустические переходы между звуками.

Методика перкуссии. Непосредственная перкуссия, выдвинутая творцом этого метода Ауенбруггером, в настоящее время имеет лишь историческое значение. При нанесении удара непосредственно на поверхность прикрытого наружными тканями органа получают слишком слабый, короткий звук, оценка свойств которого даже в норме затруднительна.

В настоящее время исключительно применяют лишь посредственную перкуссию. Она даёт более громкий звук, в свойствах которого нетрудно разобраться. Различают два вида посредственной перкуссии: дигитальную и инструментальную.

При дигитальной перкуссии удар наносится указательным пальцем правой руки, согнутым во 2-й фаланге, по тыльной поверхности указательного же пальца левой руки, положенного на область, подлежащую исследованию. Ряд несомненных преимуществ является причиной того, что и в наше время, когда техника достигла небывалого развития, дигитальная перкуссия ещё широко применяется в медицинской школе.

Рис. 28. Плессиметры. Рис. 29. Перкуссионные молотки.

Возможность одновременно определить сопротивление исследуемых органов, малая вероятность какой-либо модификации образующегося звука действительно представляют собой крупные преимущества, сохранившие за этим методом его значение. К недостаткам дигитальной перкуссии относятся малая сравнительно интенсивность получаемого звука, болезненные ощущения при более сильном ударе по поверхности пальца, а также невозможность плотно приложить палец к некоторым участкам покатой грудной клетки крупных животных. В ветеринарии дигитальная перкуссия применяется лишь при исследовании мелких животных; по отношению к крупным её используют в редких сравнительно случаях со специальными целями.

Инструментальная перкуссия производится с помощью перкуссионного молотка и плессиметра.

Плессиметр представляет собой различной формы и величины пластинку, приготовленную из металла, кости, дерева, пластической массы, с поверхности которой удар передаётся исследуемому органу. Наиболее удобными в практическом отношении являются костяные плессиметры в форме овала с двумя ушками и двойные металлические, приготовленные из двух довольно массивных металлических пластинок, соединённых третьей (козья ножка). Они удобны в том отношении, что их можно плотно приложить к исследуемому участку; кроме того, они достаточно прочны и портативны.

При выборе перкуссионного молотка особое внимание следует обращать на вес инструмента. Тяжёлые молотки, весом от 200 до 400 г, слишком громоздки и вовсе не создают тех преимуществ, на которые рассчитывали конструкторы. Наиболее удобны при исследовании крупных животных молотки среднего веса, от 60 до 100 г, с помощью которых можно получить хорошей силы удар даже у жирных лошадей. Не менее существенной деталью является резиновая подушка, назначение которой состоит в том, чтобы ослабить собственный звук инструментов при ударе. Лучший по качеству звук даёт резина средней плотности; слишком мягкая ослабляет удар, создавая при этом шлёпающие шумы; плотная и твёрдая даёт сильный, почти металлический звук, который, примешиваясь к перкуссионному звуку живых тканей, сильно его модифицирует, затрудняя тем самым оценку изменений.

Ручка молотка должна быть достаточно прочной, удобной и легко удерживаться между пальцами.

Как и всякий метод исследования, перкуссия требует известного опыта и постоянного упражнения. Хорошие результаты она даёт лишь при искусном её выполнении и соблюдении основных правил исследования. Продолжительность упражнения в этом отношении прямо необходима. Учащиеся должны настолько освоиться с методикой исследования, чтобы они всегда могли правильно разобраться в свойствах полученного звука.

Перкутировать удобнее всего в небольшом, закрытом помещении, где образующийся звук создаёт особенно яркое ощущение, благодаря, с одной стороны, резонансу, с другой—отражению звуковых волн, одновременно его усиливающих. Перкуссия, проведённая на открытом воздухе, часто требует тщательной проверки в закрытом помещении.

В момент нанесения удара ухо должно лежать в одной плоскости с плессиметром. С этой целью приходится сгибанием в коленях придавать своему телу необходимое положение. При этом плессиметр должен совершенно плотно прилегать к поверхности грудной клетки. При неполном их соприкосновении вибрация расположенного между ними слоя воздуха значительно изменяет звук, придавая ему тимпанический оттенок. При исследовании хорошо упитанных животных лучший эффект даёт применение твёрдых металлических плессиметров; мягкими (гуттаперчевыми, из пластмассы) следует пользоваться при перкуссии животных плохого питания. Молоток удерживают между большим и указательным пальцами таким образом, чтобы удар исходил от движения одной только кисти. Силу удара следует изменять в зависимости от толщины участка грудной Клетки и целей перкуссии. При обнаружении поверхностно лежащих, тонких фокусов применяется слабая перкуссия, поражение глубоких слоев лёгочной ткани распознаётся только при помощи сильной перкуссии. Перкуссия на пороге требует слабого, звука, лежащего в пределах слышимости. При топографической перкуссии легкой силы удары также дают большую возможность правильно провести границу между органами.

В зависимости от целей исследования перкуссию проводят или отрывисто, ударами молотка, моментально отскакивающего от поверхности плессиметра (стаккато), Или медленными, ленивыми движениями, каждый раз задерживая немного молоток на плессиметре (легато).

Патологические изменения полнее выявляет первый способ, в то время как при топографической перкуссии удобнее второй.

Удар должен затем падать перпендикулярно поверхности плессиметра. При неправильном направлении, ударе вкось, звук получает оттенок тимпанического.

Лучше всего перкуссию проводить у стоящего животного. Лежащих крупных животных исследуют лишь при вынужденных положениях, в силу необходимости.

Особой разновидностью инструментальной перкуссии является «перкуссия на пороге». Ею пользуются иногда при определении границ органов. Вместо плессиметра, здесь применяют согнутую стеклянную палочку, конец которой покрыт резиновым колпачком.

Поле перкуссии лёгкого. Перкуссия грудной клетки крупных домашних животных даёт продолжительный, громкий и низкий звук, имеющий характер шума, высоту которого наше ухо, настроенное на высокие тона, уловить не в состоянии. Ему дают название полного, лёгочного, атимпанического. У мелких животных—кошек, кроликов, маленьких собак—получают при перкуссии грудной клетки высокий звенящий звук с характером тона, высота которого может быть определена пo камертону.

Границы-перкуссионного поля у лошади

Границы-перкуссионного поля у лошади.

Границы перкуссионного поля у крупного рогатого скота

 Границы перкуссионного поля у крупного рогатого скота.

Область распространения атимпанического звука у крупных животных получила название поля перкуссии лёгкого. Особенности строения грудной клетки домашних животных, а именно: массивное развитие лопаточно-плечевого пояса, покрывающего толстым слоем переднюю область груди вплоть до 4-го ребра и линии анконеусов, значительно сокращают поле перкуссии лёгкого, делая недоступным всё то, что скрыто под слоем мышц плеча и лопатки. Правда, отведением вперёд передней конечности удаётся несколько его расширить, особенно у крупного рогатого скота, благодаря обнажению нижней части 4-го и отчасти 3-го межрёберного промежутка, но всё-таки далеко не в той степени, как у человека. Таким образом, область распространения атимпанического звука у домашних животных совершенно не соответствует топографическим границам лёгкого. Вследствие выпадения всего, поле перкуссии сужено, по крайней мере, на з всей поверхности лёгкого. Поле перкуссии лёгкого лошади имеет форму прямоугольного треугольника, передней границей которого является линия анконеусов, верхняя граница идёт параллельно линии остистых отростков на расстоянии 2—3 пальцев или ширины ладони, в зависимости от упитанности животного; задняя граница, начинаясь of места стыка 17-го ребра с позвоночником, идёт вниз и вперёд, пересекая линию моклока по 16-му ребру, линию седалищного бугра по 14-му, линию плечевого сустава по 10-му и заканчиваясь в 5-м межрёберном промежутке—области абсолютной тупости сердца.

У крупного рогатого скота поле перкуссии, соответственно меньшему количеству рёбер, значительно уже. Передняя и верхняя границы проходят так же как и у лошади, задняя граница, начинаясь от 12-го ребра, идёт вниз и вперёд, пересекая линию лопаточно-плечевого сустава по 8-му ребру и заканчиваясь в 4-м межрёберном промежутке переходом в область относительного притупления сердца.

Кроме того, у нежирных животных, вследствие своеобразной формы и положения лопатки, создаётся возможность исследования части трёх первых межрёберных промежутков. Это так называемое Предлопаточное поле перкуссии Удаётся значительно расширить путём отведения назад передней конечности. Смотря по упитанности животного, оно имеет различную форму и величину. У Хорошо откормленных быков предлопаточное поле расположено непосредственно над плечевым суставом и впереди лопатки в форме диска, шириной в 2—3 пальца. Перкуссия даёт здесь сильно притуплённый атимпанический звук.
щих и плохо сложённых коров оно значительно шире, захватывая 1-й, 2-й и 3-й межрёберные промежутки, и имеет форму головы птицы. Своим широким снованием эта дополнительная область перкуссии поднимается почти до гребня лопатки, охватывает спереди плечевой сустав, а острой вершиной опускается до яремного жолоба. Впереди и снизу плечевого сустава оно имеет не больше 2—3 см ширины, выше, в области лопатки, значительно расширяется, достигая 6—8 см. Перкуссия всей этой области у тощего скота даёт довольно громкий атимпанический звук. Исследование её имеет существенное значение при повальном
воспалении лёгких и лёгочном туберкулёзе.

Задняя граница поля перкуссии грудной клетки свиньи начинается от 11-го ребра, линию лопаточно-плечевого сустава пересекает по 7-му ребру, заканчиваясь в 4-м межрёберном промежутке.

Состояние питания и особенности строения грудной клетки, например, массивное развитие груди, значительно отражаются на величине поля перкуссии, суживая его при хорошем питании за счёт опускания верхней и отката назад передней границ и ослабляя (притупляя) перкуссионный звук.

Определение хода задней границы перкуссионного поля у лошадей легко удаётся при помощи перкуссии в тех участках грудной клетки, где лёгкое граничит с органами, не содержащими воздуха. В этом случае задача заключается лишь в том, чтобы найти те точки (линию), где атимпанический звук воздушного лёгкого переходит в притуплённый звук безвоздушного органа. Связывая эти точки, получают линию, вдоль которой перкуссия, с одной стороны, даёт атимпанический звук, с другой—притуплённый. Значительно труднее определить границу. Между двумя воздушными органами, из которых один даёт атимпанический, другой тимпанический или оба однородные по характеру звуки. Однако при известном опыте и в этих случаях удаётся получить достаточно точные данные путём сравнения силы звука или его оттенков.

Для определения топографических границ органов обычно применяют слабую перкуссию; особенно выгодна перкуссия легато с задержкой молотка на плессиметре. Топографические особенности расположения ортанов, размещающихся в левой половине брюшной полости, у лошади создает особенно благоприятные условия для топографической перкуссии лёгкого слева. Среди них следует отметить слабое наполнение левых столбов ободочной кишки, которые нередко совершенно не прощупываются при ректальном исследовании, в других случаях лишь в нижней части полости прилегают к брюшной стенке; незаполненность левой половины брюха (см. ректальное исследование), а также расположение селезёнки, прилегающей плотно к брюшной стенке, также в значительной степени облегчают топографическую перкуссию слева.

Обычно перкутировать начинают с середины 14-го межрёберного промежутка и идут по нему в направлении назад до тех пор, пока необнаружатся каче-венные изменения звука—переход атимпанического звука лёгкого в притуплённый или притуплённо-тимпанический брюшной стенки. Отметив место перехода мелом, углём или цветным карандашом, выстукивают соседний, выше расположенный промежуток и т. д. Наметив границу в верхне-средней части грудной стенки, переходят затем к перкуссии межрёберных промежутков, расположенных ниже.

Полученные таким путём рееультаты проверяют, сравнивая свойства звуков вдоль установленной границы (выше её и ниже), и отмечают затем отклонения от нормального хода, определяя точки пересечения обнаруженной границы с линиями моклока, седалищного бугра и лопаточно-плечевого сустава.

Среди изменений, устанавливаемых при топографической перкуссии лёгкого, следует отметить расширение перкуссионного поля грудной клетки и его уменьшение.

Микробронхит, осложненный острой альвеолярной эмфиземойРасширение поля перкуссии является следствием увеличения объёма лёгкого или скопления воздуха в грудной полости. При альвеолярных и интерстициальных эмфиземах растянутое воздухом лёгкое выполняет дополнительные пространства между грудной стенкой и диафрагмой, которая отодвигается назад, к брюшной полости, и, кроме того, острия верхушки лёгкого

Вклиниваются между сердцем и грудной стенкой, уменьшая или даже полностью уничтожая область абсолютной тупости сердца. Поле перкуссии, таким образом, значительно увеличивается, с одной стороны, благодаря откату назад задней границы, с другой-уменьшению зоны абсолютно тупого звука сердца.

 Микробронхит, осложненный острой альвеолярной эмфиземой. Откат задней границы до реберной дуги.

Особенно резкие смещения (откат) задней границы наблюдают при острой альвеолярной эмфиземе, во многих случаях которой задняя граница идёт по ходу рёберной дуги, причём область абсолютной тупости сердца или резко уменьшается или совершенно исчезает, сменяясь зоной относительного притупления.

Откат задней границы до реберной дуги

Хроническая альвеолярная эмфизема чаще даёт лишь небольшие откаты задней границы, смещающейся назад сантиметров на 5—7, причём чаще зона абсолютной тупости сердца, вследствие компенсаторной гипертрофии правого желудочка, остаётся неизменённой или лишь слегка уменьшается. Однако при обострениях процесса, когда, вследствие развития диффузного бронхита, хроническая форма эмфиземы осложняется острой альвеолярной эмфиземой, исследование даёт значительные откаты задней границы, часто совпадающей с ходом рёберной дуги.

Интерстициальная эмфизема характеризуется вздутием здорового лёгкого, при перкуссии которого также устанавливают различной величины смещения задней границы.

Пневмоторакс, в зависимости от формы и величины поражения, также даёт расширение поля перкуссии лёгкого на больной половине грудной клетки. Особенно резко изменения выражены при клапанном пневмотораксе, когда задняя граница идёт вдоль линии прикрепления диафрагмы или отходит даже ещё дальше назад на ширину 2—4 см. При этом и здоровое лёгкое, вследствие развития альвеолярной эмфиземы, значительно увеличивается в объёме, давая соответствующей величины расширение зоны перкуссии.

Сужение поля перкуссии лёгкого является следствием отката назад уже передней границы в области сердца или смещения вперёд задней. И в том и в другом случаях поле перкуссии лёгкого будет в соответствующей степени уменьшено. Смещение передней границы лёгкого в области сердца, т. е. расширение зоны абсолютной тупости сердца, наблюдается при гипертрофиях и расширениях сердца, перикардитах и околосердечной водянке.

Отодвигание задней границы вперёд представляет собой особенно частое явление у всех домашних животных. Конечно, степень смещения может быть различна, что зависит от формы и степени развития основного страдания.

Сравнительно лёгкие смещения наблюдают при заболеваниях печени, связанных с увеличением объёма этого органа, например, при интерстициальном гепатите, абсцессах печени, гипертрофическом циррозе, новообразованиях печени и т. д. Этого рода смещения характеризуются удивительной стойкостью и постоянством, которые отличают их от всех других форм смещений.

Быстро исчезающие смещения обычно являются следствием остро протекающего расширения соседних органов. Их наблюдают при переполнении рубца и метеоризме рубца у рогатого скота, при остром расширении желудка и остром метеоризме у лошади.