Ректальное исследование (Exploratio Per Rectum) и внутренняя пальпация кишечника.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голоса)

Эффективным методом исследования кишечника у лошади является внутренняя пальпация через прямую кишку.

Пальпация, перкуссия и аускультация позволяют определять только в большинстве случаев функциональные расстройства кишечника. Характер заболевания, его локализация более точно могут быть определены только с помощью ректального исследования. С помощью внутренней пальпации прямой кишки удается определить не только состояние кишечника, доступного пальпации, но и состояние внутренних органов, таких, как печень, селезенка, почки, матка, кровеносные сосуды. Кроме того, можно пальпировать большую часть поверхности брюшины и паховые кольца. Пальпации доступны, следовательно, органы и отделы кишечника, расположенные в верхней части мезо-гастрия и всей задней части живота (гипогастрия). Эпигастрий и нижняя часть мезогастрия исследованию недоступны. Создать представление о состоянии кишечника и органов, расположенных в этих областях, можно лишь на основании косвенных данных.

Ректальное исследование может быть эффективным только при условии знания топографической анатомии и знакомства с характером тех изменений, с которыми можно столкнуться при исследовании больной лошади. Ректальное исследование, кроме того, требует клинического навыка в проведении исследования и опыта, в расшифровке данных, полученных при исследовании.

Ценность ректального исследования несколько понижается тем, что непосредственная пальпация стенок кишечника возможна только в прямой кишке, в то время как все остальные отделы кишечника пальпируются через довольно напряженную стенку ректум, что усложняет исследование.

При ректальном исследовании животное фиксируется в станке или при помощи пут, накладываемых на задние ноги. Исследование производится рукой, смазанной обильно вазелином. Пальцы правой руки складываются в виде клина и сверлящими движениями вводятся в прямую кишку. При введении ясно ощущается сопротивление сфинктера, особенно значительное у молодых животных, у жеребцов и кобыл, а также у горячих, нервных лошадей. Сдавливание руки в отдельных случаях бывает настолько значительным, что вызывает болезненное ощущение, а при продолжительном исследовании даже онемение руки. У старых и истощенных лошадей тонус, напротив, бывает ослаблен, и рука во время ректального исследования не ощущает сдавливания.

При патологических состояниях тонус сфинктера по сравнению с нормой может быть повышен и понижен. Болезненное повышение тонуса сфинктера является характерным для непроходимости кишечника вследствие закупорки, при смещениях кишечника, заворотах и перепутывании. Повышенный тонус отмечается также при судорожных страданиях, например столбняке.

Понижение тонуса сфинктера прямой кишки, как правило, отмечается при длительных поносах, истощении животного, вынужденном лежании и спинномозговых парезах и параличах. Высшей стадией расстройства является зияние ануса вследствие паралича крестцовой части спинного мозга.

При исследовании прямой кишки обращают внимание на степень ее наполнения, свойства содержимого и состояние стенки. Прежде чем производить исследование, бутылеобразное расширение кишки, обычно заполненное фекалиями, необходимо освободить от каловых масс.

Наполнение прямой кишки. При заболеваниях, связанных с болезненностью при дефекации (перитонит), при поражении спинного мозга прямая кишка бывает заполнена огромным количеством фекальных масс, увеличена в размере и настолько растянута, что заполняет собой всю полость таза и сдавливает соседние органы.

Прекращение перистальтики кишечника и продвижения содержимого из передних отделов в задние обусловливает запустение бутылеобразного расширения прямой кишки. Чем ближе к заднему проходу место закупорки, тем быстрее наступает и запустение прямой кишки. Так, при закупорке малой ободочной кишки запустение прямой кишки отмечается в первые часы, в то время как закупорка большой ободочной кишки в течение нескольких часов не дает запустения. Прекращение периодического наполнения фекалиями прямой кишки является одним из типичных симптомов непроходимости кишечника и требует детального его исследования.

Пальпацию слизистой оболочки следует производить осторожно с тем, чтобы избежать разрыва слизистой и прямой кишки. Особенно осторожно следует продвигать руку вперед, так как на раздражение слизистой оболочки лошади отвечают сильным натуживанием. Особенно сильным натуживание бывает при метеоризме кишечника и при закупорке его просвета. В случае сильного натуживания введение руки в прямую кишку следует прекратить и терпеливо выждать, когда сопротивление со стороны прямой кишки прекратится совсем. При периодических спазмах кишечника рука проводится в промежутках между спазмами.

Исследование слизистой производится концами пальцев, согнутыми во вторых фалангах. Исследование верхушкой пальцев не рекомендуется.

При поранениях, отеках и разрывах слизистая оболочка становится складчатой, опухшей, покрытой фибринозными наложениями и с плотно приставшими частицами фекалий. При воспалении прямой кишки и непроходимости кишечника можно обнаружить большое количество слизи, налегающей в виде пленок. Раны обнаруживаются чаще в бутылеобразном расширении, причем место разрыва чаще находится на верхней стенке, на месте перехода расширенной части кишечника в суженную. Величина разрыва может быть незначительной (иногда через маленькое отверстие с трудом проходит палец), в других случаях, напротив, разрыв представляет значительную щель, в которую проходит несколько пальцев.

При исследовании кишечника большое значение придают обнаружению крови. Кровь может примешиваться к кишечному содержимому и находиться в чистом виде, причем в ряде случаев она свободно выделяется из анального отверстия. Свободная, чистая кровь отмечается при механических повреждениях слизистой и при сибирской язве. Примесь крови к фекальным массам обнаруживается при тромбоэмболии сосудов кишечника и при смещениях и непроходимости его.

Из посторонних примесей в кишечнике можно обнаружить песок, который встречается или в виде примеси к фекалиям, или в чистом виде, причем иногда в значительном количестве. На слизистой оболочке можно обнаружить присосавшихся или свободно лежащих в фекалиях личинок овода (gastrophilus haemorroidalis). Эти личинки вызывают постоянный зуд в заднем проходе, вследствие чего животные постоянно чешутся задом.

Отеки слизистой оболочки, абсцессы, новообразования и рубцовые стягивания слизистой могут вызвать сужение просвета прямой кишки. При внутреннем исследовании определение сужения не представляет особых трудностей. Если пройти рукой вперед от места сужения, то можно обнаружить отделы кишки, резко растянутые фекалиями. Пальпацией же можно установить место, степень и в ряде случаев причину, обусловившую сужение.

В бутылеобразном расширении прямой кишки можно свободно вращать руку с разведенными пальцами, причем они едва будут касаться стенок кишечника. За бутылеобразным расширением идет значительное сужение. Просвет уменьшается настолько, что стенки кишечника плотно, как перчатка, облегают руку, особенно в момент сокращения кольцевого слоя мускулатуры, создавая тем самым значительное препятствие к продвижению руки дальше.

Малая ободочная кишка прощупывается через стенку прямой кишки. У здоровых лошадей в петлях малой ободочной кишки прощупываются комки кала величиной в небольшое яблоко, находящиеся на некотором расстоянии один от другого. Эти комки легко размять и раздробить.

При скоплении фекалий в малой ободочной кишке, впереди входа в таз, обнаруживается колбасообразное, толщиной в руку взрослого человека., тело, на котором можно ясно прощупать продольные полосы. Скопление фекалий может быть в виде плотного валика, без следов перешнуровки на отдельные комочки и может быть в виде каловых комков, плотно прилегающих один к другому. В том и другом случае кал плотный и едва поддается давлению. При наполнении начальной части малой ободочной кишки фекальными массами колбасообразное твердое тело прощупывается под передней частью левой почки. Малая ободочная кишка с залежавшимися фекальными массами свободно передвигается в любом направлении. Узкий ее просвет закрывается сравнительно в короткое время.

Просвет малой ободочной кишки может быть закрыт камнями и конкрементами. При закупорке инородными телами у небольших лошадей удается немного вправо от средней линии, впереди слепой кишки, коснуться, а иногда и ощупать это тело, определить его величину, форму и свойства поверхности.

При воспалении ободочной кишки на почве залеживания фекальных масс или инородных тел при давлении на стенку обнаруживается болезненность, иногда настолько значительная, что животные оказывают сопротивление при пальпации.

Из патологических состояний со стороны малой ободочной кишки можно назвать еще ущемление и инвагинацию. Ущемление малой ободочной кишки происходит почти исключительно связками яичников, стебельчатыми опухолями или семенным канатиком. Ущемление можно считать достоверно установленным только в том случае, если удается определить тело, перетягивающее кишечник, и обнаружить связь с соседними органами или брюшной стенкой.

Внедрение малой ободочной кишки может быть в прямую кишку и внедрение верхнего отрезка ободочной кишки в ниже лежащий отрезок. При внедрении одного отрезка кишки в другой или в другую кишку можно обнаружить уплотненный валик на этом месте, окруженный грязновато-кровянистой жидкостью с гнилостным запахом.

Перегиб малой ободочной кишки может быть на месте перехода ее в прямую кишку. Перегиб обусловливается сращениями, вызванными перитонитом, а также сдавливанием соседними органами. В доказательство того, что имеется перегиб, говорит факт наполнения кишки калом впереди от места перегиба и прекращение задержки дефекации при устранении перегиба.

Поворот вокруг оси или заворот малой ободочной кишки характеризуется тем, что просвет кишечника внезапно сильно суживается, и туда с трудом удается провести только палец, который покрывается грязновато-красноватой, большей частью вонючей жидкостью. На месте стеноза определяется болезненность и собирание кишечной стенки в складки.

Верхнее и нижнее колено большой ободочной кишки располагается в левой подвздошной области. При пальпации содержимое большой ободочной кишки у здоровых лошадей кажется на ощупь тесто-ватым или в виде густой кашицы.

Сильное наполнение калом тазового изгиба большой ободочной кишки находят впереди края лонной кости, иногда на дне таза или в брюшной полости на дне нижней брюшной стенки. Тазовый изгиб определяется по дугообразной кривизне, продолжению в верхние и нижние колена большой ободочной кишки и по гладкой поверхности. На верхнем колене легко прощупываются, при известном навыке, продольные полосы—соединительнотканные тяжи, имеющие направление в изгибе сверху вниз.

Переполненные каловыми массами верхнее и нижнее колена ободочной кишки увеличиваются в объеме, в силу чего левая половина брюшной полости, до верхней подвздошной области и даже до левой почки заполняется гладким цилиндрическим телом, с содержимым различной консистенции—от тестообразного мягкого до плотного и твердого, достигающего в отдельных случаях плотности кишечного камня.

Наполнение нижнего колена ободочной кишки узнается по кармашкам и продольным полоскам, которые при этом сильно выступают. При перемещении кишечника, верхнего или нижнего колена в правую сторону брюшной полости получается изогнутое или спиральное положение продольных тяжей, которые натягиваются и становятся более глубокими и лучше осязаемыми на ощупь.

Метеоризм толстого отдела кишечника может быть одновременно со скоплением каловых масс и в чистом виде. Каловые массы определяются глубокой пальпацией, когда пальцы вдавливаются в просвет кишки. Каловые массы располагаются в нижней части кишечной полости в виде сплошных твердых масс. Наряду с таким положением можно встретить чередование вздутых газами отделов кишечника с отделами, в которых имеются высохшие каловые массы.

При общем метеоризме левого колена ободочной кишки тазовое искривление внедряется глубоко в полость таза или же заполняет левую половину подвздошной области. В случае более сильного наполнения газами нижнего колена верхнее колено оттесняется влево и находится между нижним коленом и брюшной стенкой или же смещается вправо. В том и другом случае соединительнотканные тяжи натягиваются и изменяют свое положение. Они прощупываются как спиральные с изгибом в правую или левую стороны.

Менее сильное вздутие кишечника (ограниченный метеоризм) отмечается при скоплении каловых масс в ободочной кишке, в поздних стадиях закупорки кишечными камнями желудкообразного расширения или начальной части малой ободочной кишки. В этих случаях левые колена ободочной кишки представляются равномерно вздутыми, причем иногда на ограниченных участках.

Смещение ободочной кишки при метеоризме может быть ложным и истинным. Отличие между этими видами смещения заключается в том, что при истинном смещении отмечается закрытие просвета кишечника, а при ложном смещении просвет не закрывается, и проходимость содержимого кишечника не нарушается. При истинном смещении кишечника отмечается спиральный ход тений и их болезненность при пальпации, заслуживает внимания также прекращение выделения кала, наступающее сейчас же или спустя некоторое время.

В редких случаях у лошади можно обнаружить перегиб тела большой ободочной кишки под острым углом. В этом случае согнутая часть кишечника растянута газами. Этот вид смещения отмечается поблизости тазовой кривизны.

Кишечные камни обнаруживаются в желудкообразном расширении большой ободочной кишки и (очень редко) в тазовом изгибе. Кишечные камни обнаруживаются по твердой камнеподобной консистенции, отличной от консистенции высохших каловых масс. Настоящие камни, кроме того, имеют совершенно ровную поверхность. Затруднение при определении может быть только в том случае, если камни заключены в каловые массы. В этих случаях имеет значение определение консистенции. Ложные кишечные камни, или конкременты, характеризуются тем, что имеют неровную, шероховатую и даже ребристую поверхность. Неровная поверхность конкрементов может быть причиной возникновения воспаления кишечника, а хрупкие могут проникать через стенку кишечника и обусловливать развитие перитонита.

Закупорка слепой кишки может встречаться вместе с закупоркой ободочной кишки, но может быть и самостоятельной. Слепая кишка определяется в правой подвздошной области по тениям, которые идут по задней стенке, сначала в вентрокаудальном, а затем в кранио-вентральном направлении. При застое каловых масс она представляется менее твердой, чем ободочная кишка, но при высыхании каловых масс, напротив, становится почти камнеподобной, смещается в левую сторону; в верхней части слепой кишки находится значительное пространство, заполненное газами, которые скапливаются нередко в огромном количестве.

Кишечные камни в слепой кишке обнаруживаются сравнительно редко. В виде исключения камни находятся в соединительнотканном мешке, который вначале может появиться вследствие перитонита, а затем в этот мешок попадает камень при разрыве кишечной стенки. При разрыве кишечной стенки камни могут иногда попадать в брюшную полость, где они совершенно случайно могут быть обнаружены, если место их расположения доступно пальпации.

Метеоризм слепой кишки обусловливает сильное ее увеличение в объеме, в силу чего она занимает не только правую подвздошную область, но и две трети левой половины. Прощупывается слепая кишка в виде баллоноподобного, эластического вздутого тела. В исключительных случаях, когда имеется одновременно вздутие ободочной кишки, слепая может располагаться поперечно, в верхней части брюшной полости, так что верхушка ее может касаться левой брюшной стенки. Смещение слепой кишки так же, как и скручивание ее, встречается очень редко и определяется по положению и направлению тений.

Инвагинация слепой кишки в саму себя может быть в ряде случаев распознана по флюктуации нижней ее части в правой подвздошной области и наличию плотноэластического тела, оканчивающегося дорзально тупым концом.

При внедрении подвздошной кишки в слепую, у головки слепой кишки прощупывается эластическое плотное цилиндрическое тело, болезненное к давлению и легко смещаемое рукой. В исключительно редких случаях обнаруживается внедрение слепой кишки в ободочную.

При инвагинации слепой кишки в саму себя или в ободочную задержки кала не отмечается или же она бывает непродолжительной. Животное может жить неделями с явлениями стеноза кишечника. Скопление каловых масс в подвздошной кишке определяется в виде цилиндрического тела толщиной в руку и с гладкими стенками, имеющее направление почти горизонтально к основанию слепой кишки и соединяющееся с ней. Конец у слепой кишки не имеет свободного движения. Подвздошная кишка в случаях закупорки обнаруживается справа от позвоночника, на уровне конца левой почки, и имеет направление косо вверх или вниз и вправо, а иногда почти горизонтально у основания слепой кишки. Подвздошная кишка в месте перехода ее в основание слепой кишки несколько суживается.

При скоплении содержимого кишечника, в двенадцатиперстной кишке под позвоночником находят дугообразно искривленный кусок кишки позади переднего края брыжейки, около которого огибается, и затем оба конца идут в оральном направлении. Содержимое поддается давлению пальцами.

Чрезвычайно редкое скопление содержимого в тощей кишке отличается от других участков тонкого отдела кишечника только тем, что находится в других областях и может свободно смещаться во всех направлениях. В отличие от малой ободочной кишки, тощая не имеет продольных полос.

Метеоризм тонкого отдела кишечника характеризуется тем, что петли представляются в виде гладкостенных, дугообразно изогнутых участков кишки, толщиной приблизительно в предплечье. От тазовой кривизны ободочной кишки отличаются тем, что имеют равномерный объем.

Метеоризм двенадцатиперстной кишки встречается при остром расширении желудка. Ограниченный метеоризм тощей кишки развивается при тромбозе брыжеечных артерий вследствие нарушения кровообращения, а также при смещении тонких кишок или ущемлении их.

Несколько чаще ограниченный метеоризм тощей и подвздошной кишок встречается пристенозе на почве рубцовогостягивания, сдавливания абсцессами и опухолями брыжейки, а также при сращении брюшины. При стенозе отверстия, соединяющего подвздошную кишку со слепой, вздутие распространяется на весь тонкий отдел кишечника, бывает умеренным и может даже отсутствовать совсем.

Ограниченный метеоризм характеризуется тем, чтб одни участки кишечника, по сравнению с другими, оказываются сильно наполненными газами, в то время как при общем метеоризме все участки кишечника вздуты приблизительно одинаково.

Образование узлов и скручивание брыжейки по оси тонкого отдела кишечника встречается часто. При эксплорации обнаруживаются эластически напряженные, равномерноцилиндрические и гладкостенные, вздутые газами кишечные петли, внезапно переходящие в плотный, напряженный и складчатый тяж, болезненный при натягивании и надавливании. Грубая и неравномерная складчатость тяжа, зависящая от отечности петель и неравномерного поражения, говорит в пользу перекручивания. Местонахождение тяжа обычно определяется в верхних отделах брюшной полости или влево от нее.

Полный осеповорот корня брыжейки можно определить только у небольших лошадей, у которых пальпации доступно исследование корня брыжейки. При пальпации области, расположенной вправо от левой почки, непосредственно под позвоночником обнаруживается толстый и чувствительный к давлению тяж, в котором можно определить захваченные отдельные петли кишечника, вздутые газами. Спиральные складки этого тяжа имеют направление вниз и влево, иногда вправо петли тонкого отдела кишечника могут обвиваться вокруг каудальной части левых колен ободочной кишки или верхней половины слепой кишки. Такого рода, сравнительно очень редкие, перекручивания определяются пальпацией. Для спутывания кишечника и перекручивания его характерно наличие вздутых и дугообразно изогнутых кишечных петель, из которых газообразное содержимое не передвигается в другие отделы при давлении. Иногда при пальпации удается прощупать также сильное наполнение кровеносных сосудов и студенистое утолщение кишечной стенки.

Странгуляция, или ущемление тонкого отдела кишечника, может быть в случаях опускания кишечных петель во внутреннее паховое кольцо, смещение через отверстие Винслова и выпадение кишечных петель в грудную полость.

Ущемление тонкой кишки в паховом канале встречается у жеребцов и меринов. При пальпации определяется один или два складчатых тяжа, которые опускаются во внутреннее паховое кольцо и прикрепляются в нем. Приводящий канал растянут содержимым, а отводящий сужен. В поздних периодах ущемления появляется метеоризм отделов кишечника, ущемленных в паховом канале.

На смещение тонкого отдела кишечника через отверстие Винслова указывает напряженная кишечная петля, прилегающая к брюшной стенке в правой подвздошной области. Марек, однако, считает, что подобная картина отмечается также при расширении желудка и непроходимости тонкого отдела кишечника, когда случайно этот отрезок кишки лежит горизонтально в правой подвздошной области.

Грыжи грудобрюшной преграды при ректальном исследовании не обнаруживаются, но на основании косвенных данных можно предполагать это ущемление. При пальпации тонкого отдела кишечника обращает на себя внимание умеренное вздутие приводящего колена кишки, а при выпадении значительного участка кишки обращает на себя внимание пустота брюшной полости, и при исследовании грудной клетки отмечаются изменения со стороны органов дыхания.

Инвагинация или внедрение тонкой кишки в саму себя характеризуется при ректальном исследовании тем, что в какой-нибудь части брюшной полости обнаруживается эластическое колбасовидное, извитое тело величиной в предплечье. Это тело имеет консистенцию мяса, болезненное при давлении. Иногда при пальпации удается установить место входа, где наполненная кишечная петля внезапно утончается с образованием складчатого мясистого и болезненного тяжа, входящего в толстое мясистое кольцо. При внедрении подвздошной кишки в слепую, у головки слепой кишки прощупывается эластически плотное цилиндрическое тело толщиной в запястье, болезненное к давлению и легко смещаемое рукой.

При ректальном исследовании можно встретиться с аномалией брыжейки, новообразованиями, увеличением лимфатических узлов, тромбозом брыжеечных артерий и изменениями со стороны брюшины. Все эти изменения могут сопровождаться вовлечением в процесс кишечника, обусловливая в одних случаях сдавливание, в других ущемление, в третьих перекручивание, а потому должны учитываться при ректальном исследовании кишечника.

Аномалия кишечника характеризуется образованием абсцессов на брыжейке или в ее ткани, опухолей и появлением студневидного набухания брыжейки, натяжением ее в виде тяжа и наполнением кровеносных сосудов. Последнее возможно при различного вида смещении тонкого и толстого отделов кишечника. Абсцессы на брыжейке возникают при мыте, развиваясь постепенно вследствие нагноения лимфатических узлов переднего корня брыжейки. Абсцессы сопровождаются разрастанием соединительной ткани. Величина абсцессов может быть различной: от небольших до головы взрослого человека. Они располагаются или у корня брыжейки, или свисают в виде флюктуирующих опухолей, доходящих до входа в таз.

Абсцессы болезненны при давлении. Ввиду того что абсцесс подвешен у корня брыжейки в виде петли, его можно привести в маятникообразное движение. Передняя граница гнойника обычно не прощупывается, так как нередко между ним и кишечником образуются сращения.

Опухоль величиной с голову человека может быть не только за счет абсцесса, но и увеличенного в размере лимфатического узла. Увеличенный лимфатический узел отличается от абсцесса значительной плотностью, отсутствием флюктуации, болезненности при давлении и чрезвычайно бугристой поверхностью. Такой же величины достигают и опухоли, например саркомы и меляносаркомы, которые встречаются в лимфатических узлах, хотя и редко.

Тромбоз брыжеечных артерий характеризуется наличием пульсирующих опухолей величиной от голубиного яйца и до кулака. Располагаются обычно эти опухоли у корня брыжейки, недалеко от позвоночника. При пальпации расширенного сосуда можно ощущать волнообразное колебание. При тяжелой форме тромбоэмболического расстройства кровообращения, при проколе брюшной полости обнаруживается кровянисто-серозная жидкость.

Брюшина здоровых животных гладкая на ощупь и безболезненна при давлении. При патологических состояниях поверхность брюшины становится шероховатой, при давлении появляется болезненность и в брюшной полости появляется жидкость, что определяется по флюктуации.

Кроме перитонита, шероховатость брюшных стенок может быть связана с прилипанием пищевых или каловых частиц при разрыве желудка или кишечника. В этом случае при проколе обнаруживается содержимое желудка или кишечника.