История болезни

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голоса)

История болезни является юридическим документом, по которому дается то или иное заключение, документом, «который врач обязан составлять с чувством ответственности за правильность, обоснованность и беспристрастие всего излагаемого» (Н. А. Альбов).

История болезни при внимательном к ней отношении, правильном, своевременном и пунктуальном заполнении дает возможность воспроизвести все предшествующее течение болезни, контролировать свои действия и проверять эффективность способов и средств лечения. История болезни заставляет не только системно исследовать больных животных, но и работать с литературными источниками по определенному вопросу, что повышает деловую квалификацию врача, расширяет его кругозор и является прекрасным средством воспитания специалиста.

Тщательный анализ историй болезни за ряд лет дает возможность выявлять динамику развития и ликвидации отдельных заболеваний, подвести итоги проделанной работы и использовать отдельные материалы для научно-исследовательской работы. «Чтобы избавить себя от угрызений совести и принести настоящую пользу человечеству, единственный путь для врача есть путь научный, по нему надо идти с самого начала и не оставлять его никогда» (С. П. Боткин). История болезни при правильном ее ведении имеет, следовательно, производственное, научное, воспитательное и методическое значение.

Истории болезни могут быть двух типов. Одни из них представляют собой бланки, на которых по типу анкет напечатаны вопросы, на которые и даются исчерпывающие ответы. Второй вид истории болезни отличается тем, что в ней детализирована первая часть, а все остальные наблюдения и сведения заполняются на чистой графленой бумаге.

Первый тип истории болезни с успехом может быть использован для студентов в процессе их обучения системному и плановому исследованию пациентов, а второй—в клинической практике. Последний тип истории болезни, по мнению специалистов, менее связывает в изложении наблюдаемых изменений, не тормозит инициативы и предоставляет больший простор для творчества.

История болезни состоит из четырех основных частей и включает в себя: 1) общие сведения о пациенте (регистрация и анамнез); 2) данные клинического исследования, определяющие статус организма в момент исследования; 3) дневник, в котором производится запись дальнейших клинических наблюдений, различного рода дополнительных исследований и применяемого лечения и 4) заключение (эпикризис).

Первый и второй разделы истории болезни включают в себя все сведения, которые излагаются в курсе клинической диагностики, и заполняются в соответствии с указаниями этого руководства. Вначале производится регистрация животного, затем собираются от владельца или лица, ухаживающего за животным, анамнестические данные, касающиеся состояния животного до заболевания и затем с момента заболевания. После этого производится клиническое исследование, как общее, так и по системам, с обращением особого внимания на пораженные органы.

Диагноз в историю болезни записывается после того, как будут произведены все основные и дополнительные исследования. В дальнейшем диагноз уточняется и может изменяться. Вот почему в бланке истории болезни имеются две графы: а) первоначальный диагноз и б) диагноз при последующих наблюдениях и исследованиях. Следовательно, первоначальный диагноз является предварительным, а второй—окончательным.

Иногда при исследовании может быть обнаружено несколько заболеваний. В таком случае необходимо вначале ставить диагноз основного страдания, а затем диагноз сопутствующего или осложняющего заболевания. Если диагноз не установлен, то необходимо производить более подробное исследование и описание клинической картины, а для уточнения использовать дополнительные методы исследования.

Третья часть истории болезни—дневник состоит из раздела, в котором отмечается течение болезни и лечение. В последней графе отмечается также режим кормления, ухода и содержания.

В разделе «Течение болезни» вносятся наблюдения за течением процесса в последующие дни. Записи производятся ежедневно и должны отражать особенности течения заболевания за соответствующие сутки. В дневнике записываются данные температуры, пульса и дыхания, а также клинические симптомы вначале основного, а затем сопутствующего заболевания или осложнения, если они имеются. С исчерпывающей полнотой должны записываться те изменения, которые произошли за сутки как в общем состоянии, так и в состоянии отдельных органов и систем.

В истории болезни по ходу исследования пациента могут быть приложены: анализы крови, желудочного сока, мочи, фекалий, цереброспинальной жидкости, электрокардиограммы, рентгенограммы и результаты исследования бактериологических лабораторий. Дополнительные исследования производятся по специальным показаниям, которые определяются в ходе наблюдения за пациентом.

При записи лабораторных исследований в историю болезни необходимо указывать, какими методами производился анализ, и, где нужно, указать соответствующие цифры. Это важно потому, что точность исследования и единицы измерения в различных методах неодинаковы. При критическом подходе к анализам лабораторий лечащий врач может делать соответствующие выводы и вносить необходимые коррективы.

Форма записи должна носить протокольный характер, без каких-либо рассуждений и объяснений. Если заболевание протекает остро, например метеоризм желудка и кишечника у лошади, метеоризм рубца у жвачных животных, отравления, то клинические наблюдения за изменением состояния пациента нужно записывать чаще.

В случаях длительного течения процесса в истории болезни целесообразно писать этапные эпикризы. Это можно делать в момент значительных изменений в организме и особенно, когда изменяется метод лечения. Этапные заключения должны четко отражать не только состояние организма на данном этапе, но и мнение о тех изменениях, которые произошли с момента применения того или иного лекарственного вещества, того или иного метода лечения.

В графе «Терапия» необходимо записывать все методы лечения с указанием прописей лекарственных форм, дозы лекарственного вещества и способа применения. В эту же графу вносятся данные о диетическом кормлении животного и режиме содержания. Все это записывается за тот день, в который производилось назначение и лечение животного.

Четвертая часть—эпикриз. В заключении в сжато резюмирующей форме должны найти отражение следующие вопросы:

А) диагноз болезни и диагноз больного (особенности индивидуального
течения болезни);

Б) этиология и патогенез болезни, если они чем-нибудь отличаются от
классического течения процесса;

В) эффективность проведенного лечения;

Г) прогноз—ближайший и отдаленный.

При полном выздоровлении животное может быть выписано без ограничений в дальнейшем использовании, но может быть намечено и некоторое ограничение временного характера. Если на некоторое время рекомендуется, продолжение лечения, то необходимо наметить сроки и рекомендуемое лечение. Очень важно определить дальнейший режим содержания и кормления животного.

Пример эпикриза. 1) На почве недоброкачественного кормления у животного развилась атония преджелудков. Следствием атонии и брожения залежавшихся в рубце кормов появился прогрессивно нарастающий метеоризм. Искусственное вызывание отрыжки, применение противобродильных и дезинфицирующих средств дало положительный результат. Метеоризм исчез, появилась отрыжка и жвачка, восстановилась перистальтика рубца и кишечника, появился аппетит. Через сутки количество молока увеличилось. Животное выписано как выздоровевшее. Владельцу дан совет устранить из кормового рациона недоброкачественные корма и использовать для кормления только корма полноценные и доброкачественные.

Если животное выбраковывается, то в истории болезни делается пометка о причине выбраковки или прилагается копия акта. Выбраковка может быть как при острых, так и при хронических процессах. В истории болезни должен быть указан один из возможных исходов: а) выбраковка с вынужденным забоем на мясо; б) выбраковка с вынужденным забоем с последующей утилизацией в промышленности; в) выбраковка с вынужденным забоем и с последующим уничтожением трупа.

Пример эпикриза. 2) Неумелое задавание лекарственного вещества владельцем привело к развитию аспирационной бронхопневмонии, охватывающей нижние отделы левого легкого. Лечение пенициллином оказалось безрезультатным. Процесс осложнился гангреной с охватом верхних отделов легкого и вовлечением в процесс передней доли правого легкого. Температура нарастала. Одышка усиливалась. Появились признаки сердечной слабости. Исхудание прогрессировало. Как неизлечимо больное, животное выбраковано с вынужденным забоем и последующей утилизацией в промышленности.

Если животное умирает, то после вскрытия производится сопоставление клинического и патанатомического диагнозов. Это повышает ответственность за поставленный диагноз и проводимое лечение и служит прекрасным средством повышения квалификации специалиста.

Академическая история болезни отличается от производственной тем, что, кроме юридической части, которая может быть использована для дачи заключения и, в случае надобности, передана следственным органам, имеется еще приложение, в котором дается подробный анализ рассматриваемого случая заболевания на основе имеющихся литературных данных.

Это приложение, неправильно называемое эпикризом, преследует педагогические цели научить работать с литературными источниками, анализировать наблюдаемый случай (патогенез и течение процесса) и подробно обосновывать поставленный диагноз и применяемое лечение. Следовательно, эта часть истории болезни является методической основой развития у студентов и начинающих специалистов клинической логики, или клинического мышления. Исходя из окончательного диагноза заболевания, с учетом литературных данных, производится определение сущности заболевания и отмечаются особенности наблюдаемого случая. Это важно потому, что индивидуальные особенности организма накладывают отпечаток на течение процесса и, естественно, оказывают влияние на терапию и режим содержания и кормления животного. Не случайно М. П. Кончаловский писал, «что врачу каждый раз, когда он диагносцирует нового больного, приходится как бы развертывать все новые и новые страницы той книги, которая называется клиникой».

Следующим этапом анализа является рассмотрение причины заболевания и предрасполагающих к заболеванию моментов. Рассмотрев основные причины, необходимо более подробно остановиться на наиболее возможных причинах в наблюдаемом случае. Если категорическое утверждение невозможно, то высказывается предположение, которое соответствующим образом обосновывается. Также рассматриваются и обосновываются причины, предрасполагающие к заболеванию.

Дальше рассматривается клиническая картина заболевания. На основании литературных данных определяется все необычное, неописанное, не укладывающееся в клиническую картину известного заболевания. Эти симптомы анализируются с особой тщательностью. Отмечаются также симптомы, типичные для данного заболевания, отсутствующие в клинической картине наблюдаемого случая. Это также должно найти соответствующее объяснение при разборе патологического процесса. Следует помнить, что особенности индивидуального течения обогащают клиническую картину заболевания, позволяют изучать процесс в различных формах и проявлениях.

В связи с рассмотрением клинического течения болезни, на основании анамнестических данных, анализа клинико-лабораторных исследований, а в случаях летального исхода и анализа протокола вскрытия производится описание патогенеза заболевания. Особое внимание должно быть обращена на раскрытие механизма патологического процесса и изучение внутренних закономерностей как в развитии заболевания, так и в возникновении отдельных симптомов. При анализе необходимо исходить из нормальных соотношений моторных, секреторных, трофических и других функций организма. Только при этом условии возможно ответить на вопрос «почему возникло болезненное состояние организма» и объяснить патогенез каждого симптома в отдельности. От специалиста требуется не только выявить тот или иной симптом, но и физиологически объяснить его возникновение на основе знания течения болезни, определенного многовековым опытом клиники, но не всегда расшифрованного данными эксперимента. При оценке имеющихся симптомов с точки зрения их патофизиологических закономерностей возникновения и развития, у специалиста создается определенное представление об основном заболевании, об осложнениях и сопутствующих болезнях.

Если животное выбыло из клиники и наблюдение за течением болезни не закончено, то анализируется только тот отрезок, во время которого производилось наблюдение. При кратковременном наблюдении изучение патогенеза является также обязательным. Необходимо учитывать не только клинические проявления, но и всю предшествующую жизнь организма.

В связи с рассмотрением патогенеза болезни и клинической картины заболевания рассматривается самая ответственная часть клинической работы—постановка диагноза. Правильное решение вопроса определяет направление лечения и установление режима содержания и кормления животного.

В правильной расшифровке полученных при клиническом исследовании данных и в постановке диагноза существенную помощь оказывает знание клинической картины отдельных заболеваний, а также понимание этиологических и патогенетических условий возникновения и развития этих заболеваний.

Для обоснования поставленного диагноза используются данные анамнеза, клиническая картина и результаты дополнительных исследований (лабораторных, рентгеноскопии и электрокардиографии). Обоснование диагноза должно быть подробным и должно отражать не только типичное для определенной болезни, но и индивидуальные особенности течения процесса у данного пациента.

Дальше необходимо остановиться на дифференциации сходных заболеваний. Вначале описываются совпадающие симптомы, сходные заболевания, а затем симптомы, не совпадающие с наблюдаемым случаем и определенным заболеванием. В анализе должны быть указаны результаты дополнительных методов исследования, показатели которых используются для дифференциации процессов. Если имеется два или несколько заболеваний одновременно, необходимо указать, какое заболевание является первичным и какое сопутствующим или осложняющим основное страдание. Если в истории болезни диагноз основного, сопутствующего и осложняющего заболеваний пишется коротко, в форме констатации факта, то в приложении должно быть изложено развернутое мнение, почему одно заболевание является основным, а второе сопутствующим или осложняющим. Решение этой задачи облегчается изучением патогенеза.

Дальнейшим этапом анализа является рассмотрение и обоснование предпринятого лечения и режима содержания и кормления животного. Здесь необходимо дать обоснование выбора метода и средств лечения с указанием лекарственного вещества, его дозировки и метода введения, а также полученного результата. Если на отдельных этапах производится замена одного лекарственного вещества другим, то необходимо отметить, какие результаты получены в первом случае и почему делается переход на другой препарат. Если применялась физиотерапия, то необходимо указать, какие достигнуты результаты и какой из методов является наиболее эффективным; как и в других отделах анализа необходимы ссылки на литературные источники. Если же метод применялся оригинальный, то необходимо остановиться на побуждающих мотивах и научном обосновании применяемого метода.

Анализируя условия содержания, необходимо отметить, что конкретно было сделано, указать, в каких условиях содержалось животное, какой получало корм, в каком количестве и в какие сроки. Создание соответствующих условий содержания и кормления должно быть обосновано не только ссылкой на литературные источники, но и своими соображениями относительно положительных сторон созданного режима.

Особенности индивидуального течения болезни и результат лечения позволяет логически последовательно сделать и обоснованное представление в отношении исхода заболевания. Решение о лечении животного или его ликвидации (вынужденный забой) должны быть обоснованы как особенностями течения процесса, так и функциональными особенностями организма. Если заболевание оканчивается смертью животного и клинический диагноз не совпадает с диагнозом патанатомическим, то в анализе должно быть дано подробное объяснение причин несовпадения (неполноценное исследование животного, ошибочная оценка клинических симптомов и т. д.). Анализ истории болезни может быть иллюстрирован фотоснимками, кривыми, рентгеноснимками, электрокардиограммами и т. д. В заключение должен быть приложен перечень использованной литературы.

При сознательном отношении к истории болезни она является незаменимым средством обучения студентов и самосовершенствования молодых специалистов. История болезни, как в фокусе, отражает не только факты, относящиеся к пациенту, но также мысли и действия студента—куратора и лечащего врача. Она позволяет воспроизвести течение болезни, проверить правильность проводимого лечения, приучает к системному наблюдению и критическому отношению к наблюдаемым фактам, развивает клиническую логику и вырабатывает необходимые врачебные навыки. Следовательно, история болезни и врачебная работа тесно связаны и взаимодействуют друг с другом. Прав М. В. Черноруцкий, говоря «У постели больного и с историей в руках формируется будущий врач».