Теоретические основы клинической диагностики

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голоса)

Распознавание заболеваний предполагает знание болезни со всеми ее проявлениями, знание причин, которые обусловливают ее развитие, а также знание условий, предрасполагающих организм к заболеванию. Естественно поэтому, что распознавание любого заболевания возможно только после овладения знанием всех клинических дисциплин. Но подход к животным, методы исследования и приемы выявления и анализа болезненных симптомов дает клиническая диагностика.

Клиническая диагностика является наукой чисто пропедевтической, т. е. такой, которая дает лишь предварительные сведения, необходимые для успешного изучения основных клинических дисциплин. Теоретические положения, которые рассматриваются в клинической диагностике, а также методы исследования, рекомендуемые ею, в той или иной степени встречаются дальше при изучении частной патологии и терапии внутренних незаразных заболеваний, эпизоотологии, паразитологии, хирургии и акушерства.

Клиническая диагностика является, следовательно, введением в курс клинических дисциплин и с полным основанием может рассматриваться основой клинической практики.

На пути распознавания заболеваний можно отметить три обязательных этапа: исследование пациента, выявление отклонений от нормы со стороны отдельных органов и систем и оценку наблюдаемых явлений с последующим умозаключением. В соответствии с ходом клинического исследования и анализа полученного материала все содержимое клинической диагностики подчиняется трем основным задачам:

А) рассмотрению приемов подхода и обхождения с животными, методов общего и специального клинико-лабораторного исследования, изучению аппаратуры и инструментария, а также нормальных показателей, которые устанавливаются при исследовании здоровых животных. Этот раздел, или диагностика в узком смысле слова, разработан довольно полно и составляет основное содержание учебников по клинической диагностике;

Б) изложению клинических проявлений, или симптомов, которые обнаруживаются при патологических состояниях. В этом отделе дается краткая характеристика болезненных проявлений, общих для ряда заболеваний (лихорадка, отек, геморрагии и некоторые другие), а также характерных признаков для заболевания отдельных органов и систем (сердечные шумы, белок и эпителиальные клетки в моче и т. д.). Этот раздел называется семиотикой или семиологией. Он разработан также достаточно полно и имеется во всех учебниках клинической диагностики;

В) рассмотрению врачебной или клинической логики при построении диагностических заключений. Этот раздел разработан слабо. В основном
освоение этой существенной стороны врачебной деятельности осуществляется при написании истории болезни в вузе и в клинической практике. Существует даже мнение, что клиническая диагностика является не столько наукой, сколько своеобразным искусством, в котором имеет значение не научным метод познания, а «интуиция» и «клинический талант». Признание этой точки зрения равносильно отказу от дальнейшего прогресса дисциплины.

В историческом аспекте клиническая диагностика развивается и совершенствуется и в основе этого прогресса лежит не стихийность и произвольность, а научно обоснованная теория. Постановка диагноза представляет собой частный метод научного познания и состоит в отражении в сознании врача объективно существующих закономерностей, которые выявляются при исследовании больных животных.

В основу распознавания заболеваний, как и всякого другого познавательного процесса, должно быть положено диалектико-материалистическое мировоззрение, позволяющее правильно понимать сущность того или иного заболевания. Клиницист стремится к тому, чтобы выяснить, почему возникло данное патологическое состояние, устанавливает специфические черты и выясняет, почему оно развивается в той или иной последовательности.

Первым этапом сложного познавательного процесса при постановке диагноза является активное, организованное исследование больного животного методами, имеющимися в распоряжении врача. Первое отклонение от нормы в поведении животного обнаруживают владельцы или лица, ухаживающие за животным. Обращаясь за помощью к врачу, они сообщают свои наблюдения и рассказывают о причине, побудившей их обратиться за помощью. Из опроса этих лиц врач получает ряд дополнительных сведений как о клинических проявлениях болезни, так и о содержании и уходе за животными. Эти дополнительные сведения дают представление о состоянии животного до заболевания, они могут помочь также выяснению факторов, которые предрасполагали к заболеванию или же послужили непосредственной причиной его возникновения.

После собирания необходимых сведений врач приступает к осмотру пациента, обращая внимание на состояние волосяного покрова, слизистых оболочек и кожи, лимфатических узлов и т. д.

Используя общие и специальные методы исследования, врач дальше ставит перед собой задачу выявления отклонений от нормы со стороны внутренних органов. Исследование производится в определенной последовательности; раздельно изучаются внутренние органы и системы. Организм животного мысленно расчленяется на отдельные части: нервную и сердечно-сосудистую системы, аппарат пищеварения и дыхания, мочеполовые органы и т. д. Такой прием дисциплинирует врача, приучает его к соблюдению определенного порядка, системному и углубленному исследованию. Точность и полнота исследований зависит, кроме того, от знания методик и овладения техникой их выполнения.

Особое внимание должно быть уделено органам и системам, в которых имеются отклонения от нормы. При исследовании этих органов возможно и применение дополнительных специальных методов. Мысленное расчленение организма на составные части и сосредоточивание внимания на отдельных органах является приемом вполне допустимым и в ряде случаев даже необходимым. В пользу возможности изучения отдельных органов говорит и физиологический эксперимент с изолированными органами. Правда, в клинической практике орган не изолируется в буквальном смысле слова, как это делается в физиологическом эксперименте, но на определенном этапе исследования органы изучаются изолированно друг от друга с целью лучшего уяснения их функции.

Производя исследование органов по отдельности, не следует забывать, однако, что между отдельными органами имеется теснейшая связь и определенная взаимозависимость. Организм как целое определяет функцию отдельных органов, а специфическая функция органов определяет жизнедеятельность организма как единого целого.

В отдельных случаях специальные методы исследования полностью раскрывают характер страдания, например эндоскопия при свистящем удушье лошадей, рентгеноскопия при эхинококкозе легких, эксплорация при закупорке уретры и т. д. В большинстве случаев, однако, специальные методы дополняют лишь другие методы исследования. Распознавание заболевания в этих случаях производится с учетом всех данных, полученных при клиническом исследовании.

Выявляя отклонения от нормы со стороны того или иного органа, врач анализирует каждое изменение в отдельности, старается уяснить причину возникновения отдельных симптомов и их связь между собой. Составив себе представление о состоянии отдельных органов, врач ставит дальше задачей выяснить влияние нарушения функции пораженного органа на другие органы, с которыми он непосредственно связан. Для этого он не только анализирует отдельные симптомы, но и объединяет их в группы. Без анализа отдельных симптомов не может быть синтеза, а без синтеза данные анализа являются неполноценными, так как анализ и синтез дополняют друг друга. Практически анализ симптомов и синтез их осуществляется одновременно, но в целях дидактических допускается некоторый схематизм в разбивке процесса познания при постановке диагноза. После окончания клинического исследования, и синтеза выявленных симптомов наступает второй этап познавательного процесса—формирование клинического диагноза.

Вторым этапом в построении и обосновании клинического диагноза является «абстрактное мышление». Обдумывая патогенез каждого симптома, устанавливая связь между отдельными симптомами, врач конструирует клиническую картину заболевания, делает предположение, которое может подтверждаться или отрицаться последующим анализом и сопоставлением отдельных симптомов. Метод обдумывания и обоснования диагноза и представляет собой клиническое или врачебное мышление.

К решению вопроса врач может подойти по принципу аналогии, сопоставляя ведущие клинические признаки с клинической картиной известных ему заболеваний, проверенных практикой. Так, при положительном венном пульсе у лошади он предполагает наличие недостаточности трехстворчатого клапана. Рассматривая положительный венный пульс как достоверный симптом недостаточности трехстворчатого клапана, врач обосновывает сделанное предположение обнаружением и включением в клиническую картину других ведущих симптомов, отмечаемых при этом пороке,—систолического шума и др.

Рассмотрение выявленных симптомов с точки зрения одного заболевания, которое врач предполагает, называется методикой обоснованного диагноза. Синтетическая работа врача сводится к тому, что он создает картину заболевания, беря один за другим симптомы от ведущих до менее важных, проверяя, насколько они соответствуют предполагаемому заболеванию и подтверждают намеченный диагноз.

Вторым методом постановки диагноза является дифференциация процессов, имеющих много сходных симптомов. Нужно сказать, что иногда отдельные симптомы, характерные для того или иного заболевания, могут быть затушеваны или могут отсутствовать совсем. С другой стороны, те же самые симптомы могут встречаться при других заболеваниях. При анализе приходится учитывать не только сходство отдельных симптомов, но и комбинации, которые могут быть отмечены в каждом отдельном случае. Отбрасывая постепенно маловероятные симптомы, выделяют те, которые в данном случае являются более вероятными и которые больше подтверждают заболевание. Учитывая число, силу и качество симптомов, их комбинации, а при повторных исследованиях последовательность появления, развития и исчезновения, врач останавливается на одном заболевании, клиническая картина которого сходна с имеющейся у исследуемого больного. При дифференциации заболеваний важно знать симптомотологию различных заболеваний и уметь после исключения несходных симптомов составить определенную нозологическую форму.

Поза сидящей собаки у лошади расценивается клиницистами как показатель нарушения функции желудка. Однако, кроме острого расширения желудка, эта поза отмечается также при общем метеоризме кишечника. Для дифференциации этих процессов можно использовать несходные симптомы. Для метеоризма кишечника характерно увеличение объема живота и появление тимпанического звука при перкуссии брюшной стенки и состояние кишечника, определяемое при эксплорации. Острое расширение желудка надежно дифференцируется зондированием, увеличением объема в области 15—17-го межреберья слева и появлением в этой области тупого или тимпанического звука.

Практически методика дифференциального диагноза комбинируется с методикой обоснованного диагноза. Противопоставление этих методик недопустимо. Выявляя симптомы заболевания, врач думает уже о возможности некоторых заболеваний, для которых характерны выявляемые симптомы. Уточняя клиническую картину, врач вводит новые методики исследования и еще больше увеличивает количество возможных заболеваний, которые он дифференцирует между собой. Усилия врача направлены на то, чтобы к концу исследования больного прийти к какому-нибудь одному заболеванию, которое бы полностью совпадало с выявленной картиной болезни. Остановившись на определенном заболевании, врач контролирует правильность поставленного диагноза, пересматривая вновь клиническую картину и располагая симптомы с точки зрения поставленного диагноза. Следовательно, способы дифференциального и обоснованного диагноза в сознании врача являются лишь последовательными этапами абстрактного мышления.

Третий период в работе врача характеризуется возвращением к практике. Это значит, что поставленный диагноз проверяется в процессе наблюдения за больным и применяемым лечением. В том случае, когда созданная врачом клиническая картина в основном совпадает с симптомотологией определенного заболевания и примененное лечение оказалось эффективным, можно считать, что диагноз был поставлен правильно. Если, например, у лошади в местности, неблагополучной по пироплазмозу в соответствующий сезон, обнаруживается высокая температура, желтушность слизистых и конъюнктивы, то есть все основания для постановки диагноза «пироплазмоз», а если лечение трипафлявином оборвет процесс, можно считать, что диагноз заболевания был также поставлен правильно.

Проверка поставленного диагноза возможна также и на секции. Так, если у собаки клинически отмечались агрессивность, слюнотечение, паралич нижней челюсти, а в анамнезе имелись указания на покус другой собакой, есть основания подозревать бешенство и поместить собаку в изолятор. Обнаружение телец Негри при гистоисследовании после смерти животного является подтверждением правильности поставленного диагноза и карантинирования животного.

В ряде случаев первоначально поставленный диагноз являлся правильным, но лечение оказалось малоэффективным. Это возможно в том случае, когда при лечении не были учтены индивидуальные особенности животного и особенно тип нервной системы, а также характер заболевания. Воспаление легких, охватывающее одну долю, не равноценно заболеванию с двусторонним поражением, неосложненное заболевание—осложненному. Вот почему существенно важно, чтобы клинический диагноз был превращен в индивидуальный и чтобы заболевание изучалось не как местный процесс, а как заболевание, в котором участвует весь организм с его индивидуальными особенностями, реактивностью и стойкостью в широком смысле слова.

Неэффективным будет лечение в том случае, если у больного два заболевания, из которых одно является ведущим, а другое выражено слабо и маскируется основным страданием.

Так, лечение воспаления легких может быть неэффективным потому, что у больного имеется, кроме пневмонии, миокардит, который до этого не обнаруживался.

Обнаружение нового процесса стало возможным после смягчения и устранения одних симптомов и обострения и усиления других. Эти болезни оказывают огромное влияние одна на другую: инфекция ухудшает состояние сердца, а декомпенсация сердца влияет на реакции иммунитета. Неэффективным будет лечение и в том случае, если первоначальный диагноз был поставлен неправильно. Погрешности в постановке диагноза складываются из неполного-и плохого исследования пациента, незнания симптоматологии заболевания и неправильного истолкования симптомов, полученных при исследовании.

Наибольший процент ошибок падает обычно на неполноценное исследование пациентов, а также на игнорирование индивидуальных особенностей организма и условий окружающей среды. Следует отметить также как на источник ошибок необъективное истолкование полученных симптомов и подтягивание фактов к своему «предвзятому» диагнозу. Это самый вредный тип клинического мышления. Не случайно С. П. Боткин писал: «Объективное отношение-врача к самому себе составляет самое лучшее условие его дальнейшего развития».