Исторические этапы формирования клинического диагноза

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голоса)

 Изучением заболеваний и лечением животных люди занимались еще до нашей эры. Клиническая ветеринария, методической стороной которой являлась клиническая диагностика, развивалась в тесной связи и под влиянием клинической медицины.

Формирование клинической ветеринарии, так же как и медицины, зависело. от социально-экономического и культурного развития человечества и отражало на различных этапах своей истории влияние философских, биологических и точных наук.

На ранних стадиях своего развития клиническая диагностика не являлась самостоятельной отраслью знаний, которой бы овладевали определенные лица. В этот период она была примитивной и сводилась к поверхностному наблюдению наиболее выраженных клинических проявлений—кашля, рвоты, потливости—с использованием простейших методов исследования таких, например, как опрос и ощупывание.

С переходом к патриархальному строю, когда началось разделение общественного труда, изучение заболеваний сосредоточивалось в руках жрецов, объяснявших возникновение заболеваний действием сверхъестественной силы. Но и на этом этапе развития опыт распознавания заболеваний постепенно увеличивался. Индусы знали лихорадку и различали некоторые ее формы; в Китае имели представление о пульсе и качественных его изменениях; египтяне при исследовании больных применяли такие методы, как осмотр, пальпация и измерение температуры.

Многовековая регистрация клинических проявлений различных болезней и суеверие в их истолковании сменились учением Гиппократа (460—372 г. до н. э.) об изменениях соков организма (зачатки гуморального направления).

Считая, что основной задачей врача является точное определение болезней, Гиппократ уделял много внимания диагностике, положив начало разработке некоторых методов исследования. Прикладывая ухо к боку больного, Гиппократ выслушивал хрипы и шум трения плевры. Он ввел в практику встряхивание больных людей с выпотным плевритом и впервые обратил внимание на значение шума плеска при этом заболевании. Он описал выражение лица при тяжелых брюшных заболеваниях и рекомендовал системное исследование больных. Гиппократ и его ученики предвидели возможность индивидуальных особенностей течения процесса и стремились выделять в клинической картине отличительные черты, свойственные данному больному. Учение Гиппократа и его учеников в дальнейшем длительное время не претерпевало существенных изменений.

Мистика, суеверие и идея о непознаваемости мира накладывали отпечаток на мировоззрение врачей, сковывали творческую мысль и не способствовали развитию клинической диагностики.

На протяжении многих веков основной формой являлся симптоматический диагноз. Умозаключения врачей основывались на учете клинических признаков и на аналогии наблюдаемого случая с описанными или виденными раньше.

Мощным толчком к прогрессивному развитию диагностики явилось изучение строения тела человека и животных, связанное с именем выдающегося анатома эпохи Возрождения Андрея Везалия (1514—1560) и микроскопическими исследованиями Левенгука (1632—1694). Эти исследования послужили необходимой научной предпосылкой для перехода к анатомическому диагнозу и к изучению морфологического субстрата заболевания.

В XVIII веке Морганьи (1682—1772) отчетливо обособил патологическую анатомию от нормальной, развивая ее в качестве самостоятельной дисциплины. Идейной основой учения Морганьи являлось органо-локалистическое направление в патологоанатомических исследованиях.

Успехи патологической анатомии послужили стимулом для клиницистов в отыскании методов прижизненной диагностики измененного органа. Для этой цели Ауэнбруггер предложил при исследовании больных перкуссию (1761), а Леннек разработал методику аускультации (1816). Эти исследования сыграли существенную роль в развитии прижизненного патологоанатомического диагноза, в построении и совершенствовании плана и содержании диагностического процесса.

Новая эпоха в развитии диагностики заболеваний связана с открытиями Пастера и блестящим развитием микробиологии. Реакция Вассермана, реакция агглютинации, маллеинизации и туберкулинизации содействовали точности диагноза заразных заболеваний.

Открытие рентгеновских лучей, введение биохимических и физиологических методов, а также эндоскопии и электрокардиографии способствовали дальнейшему росту диагностики и внедрению в практику этиологического диагноза.

Открытие клетки Горяниновым (1834) и создание клеточной теории Шлейденом и Шваном (1838—1839) побудило к дальнейшему углубленному изучению структурных изменений в органах и тканях при патологии. С открытием клетки был найден материальный субстрат, «морфологический элемент» патологических изменений.

Особенно яркое выражение идеи локалистического, анатомо-морфологического направления получили в теории целюллярной патологии Р. Вирхова (1821—1902). Он считал, что болезнь сводится к гистологическим изменениям клеток различных органов.

Идеи Вирхова в клинической практике претворял его ученик Траубе. В изучении отдельных заболеваний он обращал внимание только на орган, пораженный патологическим процессом, не учитывая или недостаточно учитывая общее состояние организма.

Локалистическое учение Вирхова—Траубе нашло широкое распространение в клинической практике и до последнего времени служит основой при построении теории медицины и ветеринарии в ряде зарубежных стран.

Передовые русские ученые, воспитанные в духе материалистического учения революционных демократов Белинского, Герцена, Чернышевского и Добролюбова, отрицательно относились к идеалистическому мировоззрению Вирхова. Так, И. М. Сеченов (1829—1905), отвергая клеточную теорию Вирхова, писал: «Животная клеточка, будучи единицей в анатомическом отношении, не имеет смысла в физиологическом; здесь она равна окружающей среде—межклеточному веществу. На этом основании клеточная патология, в основе которой лежит физиологическая самостоятельность клеточки, или по крайней мере гегемония ее над окружающей средой, как принцип ложна..» (избранные произведения, 1935, стр. И).

И. М. Сеченов придавал исключительное значение внешней среде. Он считал, что существование организма без внешней среды невозможно совершенно, а потому в научное определение организма он предлагал включать и среду, влияющую на него. Сеченов впервые дал материалистическую трактовку единства организма и среды, которая его окружает. Исходя из представления об объективной реальности внешнего мира и его воздействия на наши чувства, Сеченов показал обусловленность реакции организма на раздражения, исходящие из внешней среды. Наряду с процессом возбуждения И. М. Сеченов определил значение тормозного процесса в нервной деятельности, установив тем самым сложный механизм приспособления организма к условиям своего существования. Это материалистическое и глубоко эволюционное положение явилось отправным пунктом для создания рефлекторной теории.

Идея нервизма И. М. Сеченова получила дальнейшее развитие в работах С. П. Боткина, в гениальном учении И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и в работах Введенского о функциональной подвижности и парабиозе. Эти труды дали возможность понять интимную природу взаимоотношений организма с условиями его существования.

Учение И. М. Сеченова создало предпосылку для разработки функционального диагноза в клинической практике. Внесение функционального диагноза в план диагностического процесса и разработка его в научной углубленной форме были осуществлены С. П. Боткиным (1832—1889).

Отдавая должное Р. Вирхову в создании патологической анатомии, С. П. Боткин не разделял его органопатологии как учения. Патологию органов С. П. Боткин рассматривал не изолированно, а в связи с поражениями других органов и организма в целом, а причину функциональных расстройств видел в изменениях нервной системы. В отличие от Р. Вирхова, в основу своей научной концепции С. П. Боткин положил не учение о клетке, а учение о рефлексе—основном анатомо-физиологическом механизме всей жизнедеятельности организма. С. П. Боткин рекомендовал заниматься в клинике анализом не только морфологических, но и функциональных расстройств, связывая их друг с другом.

Заслугой С. П. Боткина в построении теории клинического диагноза является то, что он создал своеобразное направление диагностического мышления, в котором нашли отражение ведущая роль нервной системы во взаимодействии отдельных органов, в жизнедеятельности организма как единого целого и в приспособляемости к условиям существования, к условиям внешней среды. Заслугой является и то, что он, в отличие от своих предшественников и современников, ввел в план диагностического исследования патогенетический диагноз, как осознанный и хорошо методически продуманный диагностический прием.

Из других клиницистов, которые уделяли много внимания вопросу изучения целостности организма, условий существования организма в среде и пониманию болезни как нарушения единства организма и окружающей его среды, необходимо назвать Г. А. Захарьина (1829—1897) и А. А. Остроумова (1844—1908).

Особенно много занимался этими вопросами А. А. Остроумов. Он придавал огромное значение окружающей среде как фактору, который может оказать на организм как благоприятное, так и отрицательное влияние. В отличие от Р. Вирхова и его последователей, А. А. Остроумов рассматривал организм как единое целое, в котором функции всех органов взаимно связаны; расстройство одной части обусловливает изменения жизнедеятельности других его частей, а ослабление одного органа расстраивает весь организм.

Таким образом, выдающиеся представители русской клинической медицины четко противопоставляли вирховскому умению о клетке положение о том, что организм нельзя изучать в отрыве от среды, от условий жизни, которые его окружают. Следует, однако, отметить, что в повседневной клинической практике эти положения нередко забывались и не находили должного отражения ни в методике исследования больных, ни в истории болезни.

В конце XIX века за рубежом возникло идеалистическое антиэволюционное учение Менделя—Вейсмана—Моргана, согласно которому в процессе развития органического мира происходит лишь уменьшение или увеличение неизменного и бессмертного «наследственного вещества». Носителем этого «наследственного вещества» или «зародышевой плазмы» являются особые частицы—гены, находящиеся в хромозомном аппарате половых клеток. «Наследственное вещество» определяет все признаки, свойства и особенности организма. Оно ничем не связано с организмом, который для этого вещества является только вместилищем и питательной средой.

Таким образом, целостный организм, по учению вейсманистов-морганистов, метафизически разделяется на две самостоятельные части: непознаваемую наследственную основу (генотип) и конкретный организм (фенотип). Следствием такого взгляда явилось отрицание закономерной эволюции органического мира, отрыв организма от среды его окружающей и отрицание возможности наследования приобретенных признаков.

В клинической практике влияние вейсманизма-морганизма сказалось в том, что широкое распространение получили фаталистические и пессимистические представления о наследственных заболеваниях, о неизбежности (при известном предрасположении) их развития и невозможности их предупреждения и лечения.

Сильнейшим толчком к прогрессивному развитию советской биологии и медицины за последние годы явились дискуссии, посвященные критике теорий буржуазных генетиков и «целюллярной патологии» Вирхова. Сессия ВАСХНИЛ (1948 г.) и сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР (1950 г.) со всей полнотой показали значение и перспективность учения отечественных естествоиспытателей и выдвинули на первый план задачу освоения и творческого развития учения И. В. Мичурина и И. П. Павлова и определили пути перестройки и дальнейшего развития биологии и медицины. Эта перестройка касается и клинической ветеринарии. На данном этапе перестройка клинической диагностики должна отвечать четырем основным принципам:

Первым принципом учения Мичурина—Павлова применительно к диагностике является принцип единства организма и среды. Существование организма без внешней среды невозможно совершенно. Внешняя среда может оказать на организм как положительное, так и отрицательное влияние. В основе этого влияния лежит непрерывный обмен веществ между организмом и внешней средой. Внешняя среда формирует и определяет функции организма и его способности отвечать соответствующими реакциями на внешние раздражения. Методика исследования больного животного и изучения заболеваний должна быть расширена за счет изучения влияния на организм окружающей среды, т. е. в понятие организм нужно включать и среду, в которой он развивается. Вторым принципом материалистического учения является признание приспособительной изменчивости организмов в течение индивидуальной жизни и передача по наследству полезных свойств, полученных в процессе эволюции. Приспособительная изменчивость является основным стимулом исторического развития организмов. Наследственная природа организмов покоится на обмене веществ, целенаправленное изменение которого, по И. В. Мичурину, позволяет изменять природу организмов. В свете этих данных необходимо пересмотреть вопрос о наследственных заболеваниях. Болезнь развивается в результате взаимодействия внешних и внутренних факторов. Решающая роль в возникновении тех или иных заболеваний принадлежит внешней среде, но немаловажную роль играют и внутренние факторы—индивидуальная устойчивость организма. Возникает необходимость проведения работ по отбору животных, устойчивых к заболеваниям, и закреплению этих полезных свойств в последующих поколениях. В основу этой работы должен быть положен опыт передовой мичуринской биологии. Третьим принципом является целостность организма. Это значит, что болезнь должна рассматриваться не как местное поражение отдельных органов или групп клеток, а как процесс, отражающийся на функции всего организма.

Повседневные клинические наблюдения показывают, что на внешние и внутренние воздействия организм реагирует как единое целое. Так, при заболевании сердца отмечается понижение окислительных процессов и нарушение питания тканей и органов. Это в той или иной степени сказывается на функции печени, селезенки, легких, почек и других органов. При заболевании почек учащается работа сердца, повышается тонус кровеносных сосудов, появляется угнетение нервной системы. Вторичные изменения со стороны отдельных органов могут быть настолько значительными, что в ряде случаев первичное поражение того или иного органа может быть затушевано, а вторичные изменения приняты за основное страдание. С целью выявления ранних нарушений функции отдельных органов и организма в целом необходима диспансеризация животных и использование специальных методов исследования.

Четвертый принцип заключается во внедрении в клиническую практику идеи нервизма. Физиологическая функция нервной системы заключается в регулировании работы отдельных органов и жизнедеятельности организма как целого. Нарушение этой функции и определяет развитие болезни.

Внутренние заболевания возникают в результате первичных нарушений нервной регуляции сосудодвигательных, секреторных, дыхательных и других функций. Нарушение физиологической функции отдельных органов приводит вторично к расстройствам деятельности других органов. Не следует забывать однако, что если нервная система определяет состояние внутренних органов, то, в свою очередь, внутренние органы определяют функциональное состояние нервной системы. Вот почему не следует понимать так, как будто бы все болезни начинаются с заболевания нервной системы.

Учение И. П. Павлова о безусловных и условных рефлексах, о функции коры больших полушарий головного мозга, о внешних и внутренних анализаторах раскрыло и показало весьма сложный механизм, посредством которого осуществляется вся динамика жизненных процессов, взаимосвязь его внутренних органов, а также сложная взаимосвязь организма и внешней среды.

Внедрение в клиническую практику принципа нервизма должно повлечь за собой изучение типов высшей нервной деятельности сельскохозяйственных животных, без чего невозможен подбор животных, устойчивых к заболеваниям, и невозможно радикальное решение вопроса об активной профилактике и терапии заболеваний.

И. В. Мичурин и И. П. Павлов призывали не только объяснять, но и управлять законами, процессами и явлениями жизни, подчиняя их воле человека. Перекликаясь с Мичуриным, Павлов выдвинул лозунг: «Только тот может сказать, что он изучил жизнь, который сумел вернуть нарушенный ход ее к норме».