Лекарственная терапия.

Коррекция лекарственной терапии при заболеваниях печени и почек. Общие подходы. Коррекция режима дозирования под контролем общего клиренса препарата.

1. Отменить препараты, которые не являются необходимыми

2. При заболеваниях почек использовать препараты, выделяющиеся с печенью и наоборот.

3. Снизить дозу или увеличить интервал между введениями

4. Тщательный мониторинг за побочными и токсическими эффектами

5. При отсутствии фармакологического эффекта повышать дозу необходимо медленно и под контролем фармакологических и токсических эффектов

6. При возможности определить концентрацию вещества в плазме и корригировать терапию по Сl препарата индивидуально

7. Использовать косвенный способ оценки Cl.

Коррекция режима дозирования под контролем общего клиренса препарата:

Коррекция дозы: Динд.=Дтипичн.×Clинд./Clтипичн.

При непрерывном внутривенном введении препарата: Скорость введения индивидуальная = Скорость введения типичная × Cl инд. / Cl типичн.

При прерывистом введении: 1) изменить дозу 2) изменить интервал 3) изменить оба параметра. Например, при уменьшении клиренса на 50% можно уменьшить на 50% дозу и сохранить интервал или увеличить в два раза интервал и сохранить дозу. Предпочтительно уменьшать дозу и сохранять интервал введения.

Коррекция режима дозирования под контролем остаточной функции почек.

Клиренс креатинина – важнейший количественный индикатор функции почек, на основе которого можно скоректировать режим дозирования

Нам известно:

А) остаточная функция почек, определяющаяся клиренсом креатинина у данного больного Clкр/больного

Б) общий клиренс данного ЛС (СlЛС/общий) и доля почечного клиренса ЛС в общем клиренсе

В) нормальный клиренс креатинина Clкр/норма по нормограмме

3) Css и F для данного ЛС (из справочника)

Найти: дозу ЛС для данного больного

ClЛС/почечный норма = ClЛС/общий Х долю почечного клиренса ЛС в общем клиренсе

СlЛС/почечный больного = Clкр/больного / Сlкр/норма * ClЛС/почечный норма

ClЛС/не почечный норма = ClЛС/общий – ClЛС/почечный норма

ClЛС/общий больного = СlЛС/почечный больного + ClЛС/не почечный норма

Доза данного ЛС внутрь при нормальной функции почек равна: ПДнорма = Css X Cl / F

Доза данного ЛС внутрь для нашего больного равна: ПДбольного = ПДнорма Х СlЛС/общий больного / СlЛС/общий

Ответ: ПДбольного

Коррекция лекарственной терапии при поражении печени и других патологических состояниях.

Заболевания печени могут снижать клиренс и удлинять период полувыведения многих ЛС. Однако у некоторых препаратов, которые элиминируются печенью, не происходит изменения этих показателей при нарушениях функции печени, поэтому Заболевания печени не всегда влияют на собственный печеночный клиренс. В настоящее время нет надежного маркера, который можно было бы использовать для предсказания печеночного клиренса подобного клиренсу креатинина.

Коррекцию режима дозирования при заболевании почек см. выше в в.26, общие принципы коррекции – в.25.

Стратегия индивидуальной лекарственной терапии.

Признание важной роли концентрации как связующего звена фармакокинетики и фармакодинамики способствует созданию стратегии целевой концентрации - оптимизации дозы у данного больного на основе измерения концентрации ЛС. Она складывается из следующих этапов:

1. Выбор целевой концентрации

2. Расчет Vd и Cl на основе типовых значений и внесения поправок с учетом таких факторов как масса тела и функция почек.

3. Ввод загрузочной дозы или поддерживающей дозы, рассчитанных с учетом значений TC, Vd и Cl.

4. Регистрация реакции больного и определение концентрации ЛС

5. Пересмотр Vd и Cl на основе результатов измерения концентрации.

6. Повтор шагов 3-6 с целью подбора необходимой для оптимальной реакции на лекарство поддерживающей дозы.